• Modulo per trattamento con tossina botulinica

    Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie alla gestione di un trattamento con tossina botulinica in ambito estetico o sanitario. Tutto il contenuto è in italiano e i dati raccolti servono per organizzare l'appuntamento e verificare le informazioni utili alla sicurezza del trattamento.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Contatto preferito*

  • Informazioni sul trattamento

  • Area del viso o del corpo da trattare*
  • Prima esperienza con il trattamento?*
  • Data desiderata o periodo preferito per l'appuntamento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Anamnesi e sicurezza

  • Sono presenti allergie note?*
  • È in gravidanza o sta allattando?*
  • Assume terapie o farmaci in corso?*
  • Ha avuto reazioni avverse in passato?*
  • Ha effettuato precedenti trattamenti estetici nell'area da trattare?*

  • Consensi e conferme

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