Modulo per trattamento con tossina botulinica
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie alla gestione di un trattamento con tossina botulinica in ambito estetico o sanitario. Tutto il contenuto è in italiano e i dati raccolti servono per organizzare l'appuntamento e verificare le informazioni utili alla sicurezza del trattamento.
Dati del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Città di residenza
Contatto preferito
*
Telefono
E-mail
Informazioni sul trattamento
Area del viso o del corpo da trattare
*
Fronte
Glabella
Contorno occhi
Bocca
Mento
Collo
Ascelle
Masseter
Altro
Motivo della richiesta
*
Please Select
Riduzione rughe d'espressione
Prevenzione rughe
Iperidrosi
Rilassamento muscolare
Altro
Prima esperienza con il trattamento?
*
Sì
No
Data desiderata o periodo preferito per l'appuntamento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Note sul risultato desiderato
Anamnesi e sicurezza
Sono presenti allergie note?
*
Sì
No
Specificare le allergie note
È in gravidanza o sta allattando?
*
Sì
No
Assume terapie o farmaci in corso?
*
Sì
No
Specificare terapie o farmaci in corso
Disturbi rilevanti riferiti dal paziente
Ha avuto reazioni avverse in passato?
*
Sì
No
Descrivere le reazioni avverse pregresse
Ha effettuato precedenti trattamenti estetici nell'area da trattare?
*
Sì
No
Dettagli sui precedenti trattamenti estetici
Consensi e conferme
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
*
Sì
Il paziente ha letto e compreso la descrizione del trattamento
*
Sì
Comprende che possono verificarsi effetti temporanei e accetta di essere ricontattato per conferma appuntamento o follow-up
*
Sì
Dichiarazione finale del paziente o del tutore
Invia modulo
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