• Modulo di segnalazione di incidente speciale

    Compila questo modulo per descrivere un incidente speciale, indicare chi è coinvolto, cosa è accaduto, quali azioni sono state intraprese e allegare eventuali prove utili.

  • Dettagli dell’incidente

  • Data dell’incidente*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ora approssimativa*
  • Gravità percepita*
  • Stato dell’evento*
  • Sono presenti testimoni?

  • Persone coinvolte

  • Ruolo rispetto all’incidente*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Stato della persona dopo l’incidente*
  • Indicazioni sul coinvolgimento e sulle necessità immediate

  • Azioni intraprese e segnalazione

  • A chi è stato comunicato?*
  • Ora della segnalazione*
  • Azioni immediate intraprese*
  • È stato richiesto supporto aggiuntivo?*
  • Responsabili o servizi avvisati

  • Allegati e conferma finale

  • Carica un File
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  • Conferma dell'accuratezza delle informazioni*
  • Data di compilazione*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Conferma di invio*
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