Modulo di Screening Dentale
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Comune di residenza
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Hai attualmente dolori o fastidi alla bocca o ai denti?
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Sì
No
Hai sanguinamento gengivale durante la pulizia dei denti?
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Mai
Occasionalmente
Frequentemente
Quando è stata la tua ultima visita dal dentista?
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Meno di 6 mesi fa
Tra 6 mesi e 1 anno fa
Più di un anno fa
Non ricordo
Hai allergie note a farmaci o materiali odontoiatrici?
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Sì
No
Assumi farmaci regolarmente?
*
Sì
No
Motivo principale della visita
Hai abitudini come fumo o consumo frequente di bevande zuccherate?
Fumo
Bevande zuccherate
Nessuna delle due
Altro
Con quale frequenza lavi i denti?
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Please Select
Più di due volte al giorno
Due volte al giorno
Una volta al giorno
Meno di una volta al giorno
Note aggiuntive per il dentista
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