Modulo per visita domiciliare del rifugio
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie alla valutazione dell’abitazione e dell’ambiente familiare in vista di una visita domiciliare del rifugio.
Dati della visita e del nucleo familiare
Data della visita
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Fascia oraria preferita
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Nome e cognome del referente
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Nome
Cognome
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Indirizzo completo
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Indirizzo
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
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Aruba
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Austria
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The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Comune
*
Provincia
*
Tipo di abitazione
*
Please Select
Appartamento
Casa indipendente
Villetta a schiera
Monolocale
Altro
Numero di persone nel nucleo familiare
*
Motivazione della richiesta di visita
*
Condizioni dell’abitazione e sicurezza
Presenza di giardino o spazio esterno
*
Sì
No
Non verificabile
Accesso a aree sicure per l’animale
Giardino recintato
Balcone protetto
Cortile interno
Area comune sicura
Altro
Tipo di recinzione o chiusure presenti
Recinzione adeguata
Chiusure parziali
Non presenti
Non applicabile
Altro
Eventuali zone pericolose presenti
Scale ripide
Fili o cavi scoperti
Prodotti chimici accessibili
Oggetti taglienti
Accesso a strada trafficata
Nessuna zona pericolosa rilevata
Altro
Pulizia generale dell’abitazione
*
Ottima
Buona
Adeguata
Scarsa
Molto scarsa
Possibilità di isolamento temporaneo dell’animale
Sì, in modo adeguato
Sì, ma con limitazioni
No
Non necessario
Altro
Disponibilità di acqua, ombra o riparo
*
Acqua sempre disponibile
Area ombreggiata
Riparo dalle intemperie
Ciotole pulite e accessibili
Altro
Note aggiuntive sull’adeguatezza della casa
Presenza di animali e routine domestica
Altri animali presenti in casa
Nessuno
Cane
Gatto
Coniglio
Uccelli
Pesci
Rettili
Piccoli mammiferi
Altro
Numero di animali presenti
Specie principale degli altri animali
Età approssimativa degli animali
Stato di sterilizzazione, se noto
Please Select
Sì
No
Non so
Non applicabile
Comportamento con altri animali
Molto tranquillo
Tranquillo
Neutro
Diffidente
Aggressivo
Non osservato
Altro
Orari abituali di presenza in casa
Mattina
Pomeriggio
Sera
Notte
Sempre presente
Assente per molte ore
Altro
Esperienza precedente con animali adottati o ospitati
Sì, esperienza positiva
Sì, esperienza mista
No
Preferisco non indicare
Esito della visita e osservazioni finali
Esito della visita
*
Idoneo
Idoneo con osservazioni
Non idoneo
Livello di idoneità dell’abitazione
*
Please Select
Idonea
Idonea con interventi minori
Da verificare ulteriormente
Non idonea
Raccomandazioni
Adeguamento ambienti
Miglioramenti igienico-sanitari
Messa in sicurezza
Supporto educativo
Monitoraggio periodico
Altro
Azioni da intraprendere
Nessuna azione immediata
Programmare interventi
Contattare servizi competenti
Richiedere documentazione integrativa
Pianificare un secondo sopralluogo
Altro
Secondo sopralluogo necessario
*
Sì
No
Operatore
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Nome
Cognome
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