Modulo per visita domiciliare del rifugio
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie alla valutazione dell’abitazione e dell’ambiente familiare in vista di una visita domiciliare del rifugio.
Dati della visita e del nucleo familiare
Data della visita
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Fascia oraria preferita
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Mattina
Pomeriggio
Sera
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Indirizzo completo
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Indirizzo
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Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorussia
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Isole Cayman
Repubblica Centrafricana
Ciad
Cile
Cina
Isole Christmas
Isole Cocos (Keeling)
Colombia
Comore
Congo
Isole Cook
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Cipro
Repubblica Ceca
Repubblica Democratica del Congo
Danimarca
Gibuti
Dominica
Repubblica Dominicana
Ecuador
Egitto
El Salvador
Guinea Equatoriale
Eritrea
Estonia
Etiopia
Isole Falkland
Isole Faroe
Figi (Isole)
Finlandia
Francia
Polinesia Francese
Gabon
Gambia
Georgia
Germania
Ghana
Gibilterra
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungheria
Islanda
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Israele
Italia
Giamaica
Giappone
Jersey
Gordania
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Corea del Nord
Corea del Sud
Kossovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lettonia
Libano
Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malesia
Maldive
Mali
Malta
Isole Marshall
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marocco
Mozambico
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Paesi Bassi
Antille Olandesi
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Isola Norfolk
Repubblica Turca di Cipro del Nord
Isole Marianne Settentrionali
Norvegia
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Filippine
Isole Pitcairn
Polonia
Portogallo
Portorico
Qatar
Repubblica del Congo
Romania
Russia
Ruanda
San Bartolomeo
Sant'Elena (isola)
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre e Miquelon
Saint Vincent e Grenadine
Samoa
San Marino
Sao Tome e Principe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovacchia
Slovenia
Isole Solomon
Somalia
Somalia
Sudafrica
Ossezia del Sud
Sudan del Sud
Spagna
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Svezia
Svizzera
Siria
Taiwan
Tagikistan
Tanzania
Tailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria
Trinidad e Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucraina
Emirati Arabi Uniti
Regno Unito
Stati Uniti
Uruguay
Uzbekistan
Vanuato
Città del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Comune
*
Provincia
*
Tipo di abitazione
*
Please Select
Appartamento
Casa indipendente
Villetta a schiera
Monolocale
Altro
Numero di persone nel nucleo familiare
*
Motivazione della richiesta di visita
*
Condizioni dell’abitazione e sicurezza
Presenza di giardino o spazio esterno
*
Sì
No
Non verificabile
Accesso a aree sicure per l’animale
Giardino recintato
Balcone protetto
Cortile interno
Area comune sicura
Altro
Tipo di recinzione o chiusure presenti
Recinzione adeguata
Chiusure parziali
Non presenti
Non applicabile
Altro
Eventuali zone pericolose presenti
Scale ripide
Fili o cavi scoperti
Prodotti chimici accessibili
Oggetti taglienti
Accesso a strada trafficata
Nessuna zona pericolosa rilevata
Altro
Pulizia generale dell’abitazione
*
Ottima
Buona
Adeguata
Scarsa
Molto scarsa
Possibilità di isolamento temporaneo dell’animale
Sì, in modo adeguato
Sì, ma con limitazioni
No
Non necessario
Altro
Disponibilità di acqua, ombra o riparo
*
Acqua sempre disponibile
Area ombreggiata
Riparo dalle intemperie
Ciotole pulite e accessibili
Altro
Note aggiuntive sull’adeguatezza della casa
Presenza di animali e routine domestica
Altri animali presenti in casa
Nessuno
Cane
Gatto
Coniglio
Uccelli
Pesci
Rettili
Piccoli mammiferi
Altro
Numero di animali presenti
Specie principale degli altri animali
Età approssimativa degli animali
Stato di sterilizzazione, se noto
Please Select
Sì
No
Non so
Non applicabile
Comportamento con altri animali
Molto tranquillo
Tranquillo
Neutro
Diffidente
Aggressivo
Non osservato
Altro
Orari abituali di presenza in casa
Mattina
Pomeriggio
Sera
Notte
Sempre presente
Assente per molte ore
Altro
Esperienza precedente con animali adottati o ospitati
Sì, esperienza positiva
Sì, esperienza mista
No
Preferisco non indicare
Esito della visita e osservazioni finali
Esito della visita
*
Idoneo
Idoneo con osservazioni
Non idoneo
Livello di idoneità dell’abitazione
*
Please Select
Idonea
Idonea con interventi minori
Da verificare ulteriormente
Non idonea
Raccomandazioni
Adeguamento ambienti
Miglioramenti igienico-sanitari
Messa in sicurezza
Supporto educativo
Monitoraggio periodico
Altro
Azioni da intraprendere
Nessuna azione immediata
Programmare interventi
Contattare servizi competenti
Richiedere documentazione integrativa
Pianificare un secondo sopralluogo
Altro
Secondo sopralluogo necessario
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Sì
No
Operatore
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Nome
Cognome
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