Checklist di accettazione del paziente
Compila questa checklist per completare l’accettazione del paziente in modo chiaro e organizzato. Tutti i contenuti sono in italiano e pensati per un uso sanitario locale.
Dati del paziente
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso / Genere
Femminile
Maschile
Non binario
Altro
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Indirizzo completo
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Indirizzo
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
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Burkina Faso
Burundi
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Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
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Ireland
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Netherlands Antilles
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Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Poland
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Città
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Codice postale
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Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Lingua preferita
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Italiano
Inglese
Francese
Tedesco
Spagnolo
Arabo
Rumeno
Altra
Contatto e persona da avvisare
Nome e cognome del contatto
*
Nome
Cognome
Relazione con il paziente
*
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Familiare
Coniuge/Partner
Amico/a
Vicino/a
Tutore/Curatore
Altro
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Autorizzazione alla condivisione di informazioni operative in caso di necessità
Consento la condivisione di informazioni operative con questo contatto
Informazioni cliniche di base
Motivo della visita
*
Please Select
Controllo programmato
Sintomi acuti
Follow-up
Esame diagnostico
Terapia/Trattamento
Altro
Reparto o servizio richiesto
*
Please Select
Medicina interna
Chirurgia
Ortopedia
Cardiologia
Ginecologia
Pediatria
Pronto soccorso
Altro
Eventuali sintomi principali
Allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Lattice
Alimenti
Polline/polveri
Altro
Terapie in corso
Condizioni mediche rilevanti
Ipertensione
Diabete
Asma/BPCO
Cardiopatia
Malattia renale
Disturbi neurologici
Gravidanza
Nessuna nota
Altro
Necessità di assistenza nella mobilità
*
No
Sì, deambulazione
Sì, trasferimenti
Sì, carrozzina
Sì, altro supporto
Necessità di interprete o supporto linguistico
No
Sì, interprete in presenza
Sì, supporto telefonico/video
Sì, materiale tradotto
Altro
Preferenze particolari utili all’accoglienza
Dichiarazioni e verifiche del paziente
Verifiche e conferme
*
Confermo che i dati forniti sono corretti
Confermo di aver compreso le informazioni operative dell’accettazione
Confermo la presenza di un accompagnatore
Confermo l’assenza di un accompagnatore
Confermo le allergie dichiarate
Confermo di aver consegnato i documenti richiesti, se previsti
Dichiaro che le informazioni inserite sono veritiere
Note aggiuntive
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