Modulo di consenso alla telemedicina
Compila questo modulo per richiedere un consulto a distanza e fornire il consenso necessario alla gestione della visita.
Dati del paziente
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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-
Month
-
Day
Year
Date
Indirizzo di residenza
*
Città
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Consenso e idoneità alla telemedicina
Conferma di aver compreso che la visita avverrà a distanza
*
Sì
No
Accettazione delle limitazioni del consulto a distanza
*
Sì
No
Disponi di un dispositivo e di una connessione adeguati per la telemedicina
*
Sì
No
Disponibilità a fornire informazioni complete e veritiere
*
Sì
No
Hai ricevuto informazioni su quando è preferibile una visita in presenza
Sì
No
Non applicabile
Consenso esplicito al trattamento della richiesta sanitaria tramite canale remoto
*
Acconsento
Informazioni cliniche essenziali
Motivo principale della richiesta
*
Please Select
Controllo di routine
Nuovo sintomo
Peggioramento di un disturbo noto
Richiesta di rinnovo terapia
Secondo parere
Altro
Sintomi attuali
*
Durata del problema
*
Please Select
Meno di 24 ore
1-3 giorni
4-7 giorni
1-2 settimane
Più di 2 settimane
Più di 1 mese
Allergie rilevanti dichiarate volontariamente
Terapie in corso dichiarate volontariamente
Condizioni che possono rendere non adatta la telemedicina
Difficoltà respiratoria marcata
Dolore intenso o in rapido peggioramento
Confusione o difficoltà a rispondere
Febbre alta persistente
Impossibilità a comunicare in modo adeguato
Nessuna delle precedenti
Altro
Note aggiuntive
Preferenze di contatto e disponibilità
Fascia oraria preferita per il contatto
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Modalità di contatto preferita
*
Telefono
Posta elettronica
Autorizzazione a lasciare un messaggio
Messaggio vocale
Messaggio scritto (email)
Nessun messaggio
Disponibilità per un eventuale appuntamento successivo
Conferma dei recapiti per la gestione del consulto
*
Autorizzo l'uso del telefono indicato
Autorizzo l'uso della posta elettronica indicata
Dichiarazioni finali
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
*
Sì
Autorizzo il contatto per eventuali chiarimenti sul consulto
*
Sì
Confermo di aver letto le istruzioni informative del servizio
*
Sì
Accetto definitivamente i termini del modulo e confermo l’invio
*
Accetto
Invia modulo
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