Modulo informativo paziente di optometria
Compila questo modulo per fornire informazioni utili alla visita optometrica presso uno studio in Italia.
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Bosnia and Herzegovina
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Burkina Faso
Burundi
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
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Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
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Japan
Jersey
Jordan
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Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
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Indirizzo di posta elettronica
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example@example.com
Motivo della visita e storia visiva
Motivo principale della visita
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Controllo di routine
Visione sfocata
Difficoltà da vicino
Difficoltà da lontano
Mal di testa/Affaticamento visivo
Lenti/occhiali da aggiornare
Altro
Sintomi visivi presenti
Visione sfocata
Doppia visione
Mal di testa
Bruciore oculare
Secchezza oculare
Fotofobia
Affaticamento visivo
Nessuno
Altro
Da quanto tempo sono presenti i sintomi
Please Select
Da oggi
Da alcuni giorni
Da 1-2 settimane
Da 1-3 mesi
Da più di 3 mesi
Non ricordo
Non applicabile
Usa abitualmente occhiali
*
Sì, sempre
Sì, solo per leggere
Sì, solo per lontano
Solo occasionalmente
No
Usa lenti a contatto
*
Sì
No
Frequenza di utilizzo delle lenti a contatto
Please Select
Tutti i giorni
3-6 giorni a settimana
1-2 giorni a settimana
Occasionalmente
Solo per sport o eventi
Non utilizzo lenti a contatto
Dettagli aggiuntivi sulla storia visiva
Salute oculare e condizioni generali
Ha avuto in passato problemi agli occhi?
*
Sì
No
Se sì, descriva il problema o i problemi oculari
Ha subito interventi o trattamenti oculari?
*
Sì
No
Se sì, indichi interventi o trattamenti effettuati
Ha allergie note?
*
Sì
No
Se sì, specificare allergie e reazioni
Assume farmaci che potrebbero influire sulla vista?
*
Sì
No
Segnali eventuali altre condizioni generali rilevanti
Stile di vita e esigenze visive
Attività quotidiane svolte regolarmente
*
Lavoro d'ufficio
Studio
Guida
Uso di dispositivi digitali
Lettura
Sport
Lavori manuali
Altro
Ore al computer al giorno
Uso di dispositivi digitali
Smartphone
Tablet
Computer portatile
Computer fisso
Lettore e-reader
Altro
Guida abituale
Solo di giorno
Di giorno e di notte
Solo di notte
Non guido abitualmente
Altro
Obiettivi del controllo visivo
*
Vedere meglio da vicino
Vedere meglio da lontano
Ridurre l'affaticamento visivo
Migliorare la visione al computer
Migliorare la visione in guida notturna
Migliorare la visione nello sport
Altro
Note su esigenze particolari
Consensi, preferenze e conferma finale
Autorizzo il contatto per promemoria e comunicazioni organizzative
*
Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Canale di contatto preferito
*
Telefono
SMS
Email
WhatsApp
Preferisco essere contattato solo per necessità organizzative
Altro
Preferenze per i promemoria
Giorno prima
Due giorni prima
La mattina dell’appuntamento
Nessun promemoria
Firma di conferma e accettazione finale
Dichiaro che le informazioni inserite sono corrette e complete
*
Confermo
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