Modulo di informazioni demografiche e anamnestiche del paziente
Compila questo modulo con i tuoi dati personali, i recapiti e la tua storia clinica per agevolare l’accoglienza e la presa in carico sanitaria.
Dati del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso
*
Maschio
Femmina
Altro
Preferisco non specificarlo
Indirizzo completo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Città
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Contatto di emergenza
Nome e cognome del contatto di emergenza
*
Nome
Cognome
Relazione con il paziente
*
Please Select
Coniuge
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Amico/a
Tutore/Curatore
Altro
Numero di telefono principale
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Numero di telefono secondario (se disponibile)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della visita e anamnesi
Motivo principale della visita
*
Malattie o condizioni pregresse
Nessuna
Diabete
Ipertensione
Asma/BPCO
Malattie cardiache
Malattie tiroidee
Patologie neurologiche
Patologie renali
Patologie epatiche
Altro
Interventi chirurgici precedenti
Allergie note
Farmaci attualmente assunti
Familiarità per malattie rilevanti
Nessuna
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiache
Ictus
Tumori
Malattie autoimmuni
Disturbi tiroidei
Altro
Fumo
Mai
Ex fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore quotidiano
Altro
Consumo di alcol e attività fisica
Nessun consumo di alcol / attività fisica regolare
Consumo di alcol occasionale / attività fisica saltuaria
Consumo di alcol regolare / attività fisica assente
Altro
Conferma e consenso
Confermo che le informazioni fornite sono complete e accurate
*
Option 1
Option 2
Option 3
Accetto la raccolta e la gestione dei miei dati per finalità sanitarie e amministrative
*
Option 1
Option 2
Option 3
Invia modulo
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