Questionario per il controllo cutaneo della tubercolosi
Compila questo questionario per fornire le informazioni iniziali necessarie alla valutazione e all’eventuale seguito da parte della struttura competente. Tutto il modulo è in italiano e pensato per il contesto italiano.
Dati del compilatore
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso o genere
Femmina
Maschio
Non binario
Preferisco non indicarlo
Altro
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
*
example@example.com
Comune di residenza
*
Rapporto con la persona interessata
Please Select
Interessato/a
Genitore
Tutore
Familiare
Responsabile
Operatore sanitario
Altro
Motivo della compilazione e contesto
Motivo della compilazione
*
Controllo richiesto da un medico
Richiesta scolastica
Richiesta lavorativa
Accesso a struttura sanitaria
Richiesta di altro ente
Altro
Contesto in cui serve la valutazione
*
A chi deve essere presentato il modulo
*
Please Select
Scuola
Datore di lavoro
Struttura sanitaria
Ente pubblico
Altro
Data entro cui occorre la valutazione
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Esposizione e precedenti valutazioni
È stata esposta a un caso di tubercolosi?
*
Sì
No
Non so
Ha già effettuato un test cutaneo o altre valutazioni per la tubercolosi in passato?
*
Sì
No
Non ricordo
Esito noto dell’ultimo controllo precedente
Data dell’ultima valutazione
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Ha ricevuto trattamenti o indicazioni precedenti?
Sintomi e condizioni attuali
Tosse persistente
*
Sì
No
Non so
Febbre
*
Sì
No
Non so
Sudorazione notturna
*
Sì
No
Non so
Perdita di peso non intenzionale
*
Sì
No
Non so
Stanchezza marcata
*
Sì
No
Non so
Difficoltà respiratorie
*
Sì
No
Non so
Altri sintomi rilevanti
Dolore toracico
Emottisi
Brividi
Gonfiore dei linfonodi
Altri sintomi
Nessun altro sintomo
Condizioni attuali o note utili alla valutazione iniziale
Informazioni sanitarie pertinenti
Hai allergie o reazioni note a prodotti usati in ambito sanitario?
No
Sì
Non so
La gravidanza è pertinente al contesto attuale?
No
Sì
Preferisco non indicare
Terapie in corso che potrebbero influire sulla valutazione
Preferisci essere contattato/a per ulteriori indicazioni?
Sì
No
Disponibilità e consenso
Disponibilità per un eventuale appuntamento o richiamo
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Orario preferito per essere ricontattati
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Canale preferito per essere ricontattati
*
Telefono
SMS
Email
Altro
Conferma finale e consenso al trattamento dei dati per la gestione del modulo
*
Confermo che le informazioni fornite sono accurate
Acconsento alla raccolta e all'uso dei dati per la gestione del modulo
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