• Modulo di consulenza per peeling chimico

    Compila questo modulo per valutare la tua idoneità a un trattamento di peeling chimico e per ricevere una consulenza personalizzata nel rispetto della tua sicurezza e della tua pelle.

  • Dati della persona e motivazione della consulenza

  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sulla pelle e sulla routine attuale

  • Tipo di pelle percepito*
  • Condizioni cutanee attuali
  • Prodotti esfolianti o attivi usati di recente

  • Stato di salute, precauzioni e trattamenti precedenti

  • Ha allergie o sensibilità cosmetiche note?*
  • Ha avuto reazioni indesiderate a trattamenti viso precedenti?*
  • Sono presenti attualmente o di recente sul viso uno o più dei seguenti problemi?*
  • Assume farmaci o segue trattamenti che possono influire sulla pelle?
  • È in gravidanza o in allattamento, se pertinente?

  • Preferenze di trattamento e consenso alla consulenza

  • Disponibilità per la consulenza*
  • Preferenza di contatto*
  • Aree del viso da trattare
  • Aree del viso da evitare
  • Consenso alla consulenza e autorizzazione al contatto*
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