• Modulo di accettazione pediatrica

    Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie all’accettazione del minore, ai contatti familiari e alle esigenze di assistenza. Tutto il contenuto è in italiano e pensato per l’uso in una struttura sanitaria italiana.

  • Dati del minore e del nucleo familiare

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso / genere (se rilevante per l'assistenza)
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni cliniche essenziali

  • Eventuali allergie note
  • Necessità di supporti specifici durante la visita
  • Eventuali restrizioni alimentari o ambientali

  • Consensi e preferenze organizzative

  • Autorizzazione al trattamento dei dati per accettazione e gestione della visita*
  • Consenso a contatti informativi tramite telefono o posta elettronica
  • Preferenza per le comunicazioni
  • Disponibilità a ricevere promemoria
  • Autorizzazione a contattare un secondo referente in caso di necessità

  • Note finali e conferma

  • Grazie per aver compilato il modulo.
  • Dopo l’invio, il team sanitario verificherà i dati e potrà contattarvi se necessario.
  • Conferma finale prima dell’invio*
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