Modulo di consenso per microneedling SAA

Nome e cognome

First NameLast Name

Data di nascita

Date

Comune di residenza

Provincia di residenza

Indirizzo completo

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Numero di telefono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Preferenza di contatto

Motivo della richiesta

Tipo di pelle o area da trattare

Sono presenti irritazioni, arrossamenti o ferite attive nell’area da trattare?

Tendenza a cicatrici anomale o cheloidi

Sensibilità cutanea o reattività marcata

Trattamenti estetici recenti sulla zona da trattare

Prodotti o procedure usati sulla pelle negli ultimi giorni

Eventuali allergie note a prodotti cosmetici o topici

Stato di gravidanza o allattamento, se pertinente

Conferma di aver compreso che il trattamento può non essere adatto in alcune condizioni

Dichiaro di aver letto e compreso le informazioni sul trattamento

Accetto i benefici attesi e i possibili effetti temporanei del trattamento

Confermo di aver potuto fare domande e di aver ricevuto chiarimenti soddisfacenti

Acconsento al trattamento estetico proposto

Acconsento alla raccolta e conservazione dei dati del modulo per la gestione della pratica

Autorizzo il contatto per istruzioni operative o follow-up

Accetto la responsabilità di seguire le indicazioni post-trattamento fornite

Zona o zone da trattare

Priorità o obiettivi estetici

Preferenza per il contatto di promemoria

Fascia oraria preferita per il promemoria

Hour Minutes

AM/PM Option

Note aggiuntive per il professionista

Conferma indicazioni pre e post trattamento