Modulo di valutazione chiropratica
Compila questo modulo per preparare la tua visita chiropratica e fornire al professionista le informazioni utili sulla tua situazione, sui sintomi e sulle preferenze di appuntamento.
Anagrafica e contatto
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-
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Uomo
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Cote d'Ivoire
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Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Mali
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Netherlands Antilles
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Palestine
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Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Città
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Provincia
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Codice postale
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Telefono
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Format: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Preferenza di contatto
Please Select
Telefono
Email
SMS
WhatsApp
Altro
Motivo della visita e sintomi
Motivo principale della visita
*
Zona del corpo interessata
*
Collo
Dorsale
Lombare
Spalla
Braccio
Anca
Gamba
Altro
Descrizione dei sintomi
*
Intensità del dolore
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto forte
10
1 is Lieve, 10 is Molto forte
Durata dei sintomi
*
Please Select
Meno di 1 settimana
1-4 settimane
1-3 mesi
3-6 mesi
Più di 6 mesi
Andamento dei sintomi nel tempo
*
In miglioramento
In peggioramento
Stabile
Altalenante
Fattori che peggiorano i sintomi
Movimento
Stare seduti a lungo
Stare in piedi a lungo
Sollevare pesi
Sforzo fisico
Riposo
Sonno
Altro
Fattori che migliorano i sintomi
Riposo
Ghiaccio
Calore
Movimento leggero
Cambio di posizione
Farmaci già assunti
Altro
Il disturbo limita le attività quotidiane o il lavoro?
*
No
Sì, lievemente
Sì, moderatamente
Sì, molto
Anamnesi generale e funzionale
Hai già effettuato trattamenti chiropratici o fisioterapici in passato?
*
No
Sì, chiropratici
Sì, fisioterapici
Sì, entrambi
Altro
Hai avuto interventi o traumi rilevanti?
Intervento chirurgico
Trauma sportivo
Incidente stradale
Caduta importante
Frattura
Nessuno
Altro
Quanto spesso svolgi attività fisica?
Please Select
Mai
1 volta a settimana
2-3 volte a settimana
4 o più volte a settimana
Altro
La tua attività lavorativa è prevalentemente:
Sedentaria
In piedi per molte ore
Fisicamente impegnativa
Mista
Altro
Come descriveresti la qualità del sonno?
Ottima
Buona
Discreta
Scarsa
Molto scarsa
Quanto stress percepisci abitualmente?
Basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alto
10
1 is Basso, 10 is Molto alto
Qual è il tuo obiettivo principale per questa visita?
*
Farmaci, allergie e condizioni da segnalare
Allergie o intolleranze
Farmaci assunti abitualmente
Condizioni di salute da segnalare
Nessuna
Gravidanza
Intervento recente
Protesi o dispositivi medicali
Disturbi cardiaci
Disturbi neurologici
Altro
Note aggiuntive
Consenso organizzativo e preferenze di appuntamento
Disponibilità per giorno
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Fascia oraria preferita
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Autorizzazione al contatto per promemoria
Autorizzo il contatto per promemoria
Non autorizzo il contatto per promemoria
Conferma finale
*
Confermo di aver compilato il modulo in modo accurato
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