• Modulo di segnalazione per assistenza domiciliare

    Compila questo modulo per segnalare la necessità di assistenza domiciliare e fornire le informazioni utili per valutare la richiesta e ricontattarti.

  • Dati del segnalante

  • Format: (000) 000-0000.

  • Dati della persona assistita

  • Data di nascita
     - -
  • Genere

  • Esigenze di assistenza domiciliare

  • Tipo di supporto necessario*

  • Contesto abitativo e preferenze

  • Situazione abitativa*
  • Presenza di animali domestici
  • Accessibilità dell’abitazione
  • Barriere architettoniche presenti
  • Preferenza per lingua o modalità di comunicazione
  • Should be Empty:
Seleziona il tema:
  • Default
  • Blu
  • Rosso
  • Bianchi
  • Verde
  • Nero
  • Rosa
  • Dark Blue
  • Porpora