• Modulo di segnalazione per assistenza domiciliare

    Compila questo modulo per segnalare la necessità di assistenza domiciliare e fornire le informazioni utili per valutare la richiesta e ricontattarti.

  • Dati del segnalante

  • Format: (000) 000-0000.

  • Dati della persona assistita

  • Data di nascita
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Genere

  • Esigenze di assistenza domiciliare

  • Tipo di supporto necessario*
  • Orario preferito di inizio

  • Contesto abitativo e preferenze

  • Situazione abitativa*
  • Presenza di animali domestici
  • Accessibilità dell’abitazione
  • Barriere architettoniche presenti
  • Preferenza per lingua o modalità di comunicazione
  • Should be Empty:
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