Modulo di consenso alla cannabis terapeutica
Compila questo modulo in italiano per raccogliere dati di contesto, informazioni cliniche essenziali e conferme di consenso per l’uso di cannabis terapeutica.
Identificazione e contesto del richiedente
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Indirizzo di residenza
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Lingua preferita
*
Please Select
Italiano
English
Français
Español
Deutsch
Altro
Ruolo o relazione con la richiesta
*
Paziente
Familiare
Tutore
Operatore sanitario
Altro
Consenso a essere contattato per chiarimenti
*
Sì
No
Struttura o studio di riferimento
Provincia
*
Informazioni cliniche essenziali
Motivo della richiesta
*
Condizioni o sintomi principali
*
Dolore cronico
SpasticitÃ
Nausea o vomito
Insonnia
Ansia
Perdita di appetito
Altro
Terapie attuali
Eventuali allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Alimenti
Lattice
Altro
Eventuali controindicazioni note
Nessuna nota
Gravidanza o allattamento
Storia di reazioni avverse a cannabinoidi
Patologie cardiovascolari rilevanti
Disturbi psichiatrici noti
Altro
Precedente esperienza con prodotti a base di cannabis terapeutica
Mai
Sì, senza effetti indesiderati rilevanti
Sì, con effetti indesiderati
Non ricordo
Altro
Osservazioni cliniche rilevanti
Dichiarazioni di idoneità e consapevolezza
Ho compreso la natura del trattamento
*
Sì
No
Ho compreso i benefici attesi
*
Sì
No
Ho compreso i possibili effetti indesiderati
*
Sì
No
Ho compreso i limiti del trattamento
*
Sì
No
Ho compreso la necessità di monitoraggio clinico
*
Sì
No
Dichiaro di aver fornito informazioni veritiere e complete
*
Sì
No
Conferma di lettura delle informazioni fornite
*
Confermo di aver letto e compreso le informazioni fornite
Presa visione dei rischi e delle alternative generiche
*
Confermo di aver preso visione dei rischi e delle alternative generiche
Consenso all’utilizzo e alle istruzioni
Autorizzo a procedere con il trattamento proposto
*
Sì
No
Confermo di aver ricevuto le istruzioni d’uso
*
Sì
No
Mi impegno a seguire le indicazioni di dosaggio o modalità d’uso comunicate dal professionista
*
Sì
No
Confermo di aver compreso che questo modulo non sostituisce il parere professionale
*
Confermo
Firma elettronica o nome digitato
*
Data di compilazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Invia il modulo
Invia il modulo
Should be Empty: