• Modulo di consenso alla cannabis terapeutica

    Compila questo modulo in italiano per raccogliere dati di contesto, informazioni cliniche essenziali e conferme di consenso per l’uso di cannabis terapeutica.

  • Identificazione e contesto del richiedente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Ruolo o relazione con la richiesta*
  • Consenso a essere contattato per chiarimenti*

  • Informazioni cliniche essenziali

  • Condizioni o sintomi principali*
  • Eventuali allergie note
  • Eventuali controindicazioni note
  • Precedente esperienza con prodotti a base di cannabis terapeutica

  • Dichiarazioni di idoneità e consapevolezza

  • Ho compreso la natura del trattamento*
  • Ho compreso i benefici attesi*
  • Ho compreso i possibili effetti indesiderati*
  • Ho compreso i limiti del trattamento*
  • Ho compreso la necessità di monitoraggio clinico*
  • Dichiaro di aver fornito informazioni veritiere e complete*

  • Consenso all’utilizzo e alle istruzioni

  • Autorizzo a procedere con il trattamento proposto*
  • Confermo di aver ricevuto le istruzioni d’uso*
  • Mi impegno a seguire le indicazioni di dosaggio o modalità d’uso comunicate dal professionista*
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  • Data di compilazione*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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