• Modulo per ordine di risonanza magnetica

    Compila questo modulo in italiano per raccogliere le informazioni necessarie alla gestione di un ordine di risonanza magnetica.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso anagrafico
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sull’esame di risonanza magnetica

  • Lato del corpo
  • Tipo di esame*
  • Richiesta di approfondimento

  • Indicazioni cliniche e sicurezza

  • Presenza di dispositivi o impianti interni*
  • Precedenti interventi chirurgici rilevanti*
  • Gravidanza o possibilità di gravidanza*
  • Allergie note*
  • Difficoltà a stare distesi o fermi*
  • Claustrofobia o ansia durante l’esame*
  • Bisogno di assistenza per mobilità o trasferimento*

  • Programmazione e preferenze operative

  • Giorni della settimana disponibili*
  • Fascia oraria preferita*
  • Preferenza per esame con contrasto
  • Necessità di interprete o assistenza linguistica in italiano
  • Necessità di accompagnatore
  • Should be Empty:
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