Modulo di consenso all’immunizzazione della farmacia
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, confermare l’idoneità e autorizzare la somministrazione dell’immunizzazione presso la farmacia.
Dati della persona
Inserisci i tuoi dati personali come riportati nei documenti ufficiali.
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Data di nascita
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Day
Year
Date
Genere
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non indicarlo
Altro
Recapito telefonico o altro contatto
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Verifica di idoneità all’immunizzazione
Hai febbre o un’infezione/malattia in corso?
*
Sì
No
Non so
Hai allergie rilevanti ai vaccini o ai loro componenti?
Nessuna nota
Lattice
Lievito
Uovo
Gelatina
Antibiotici
Altri componenti
Non so
Hai avuto reazioni avverse in occasione di vaccinazioni precedenti?
Nessuna
Reazione locale importante
Svenimento
Febbre alta
Difficoltà respiratoria
Orticaria
Altra reazione
Non ho precedenti vaccinazioni
Se pertinente, sei in gravidanza o stai allattando?
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Entrambi
Preferisco non indicare
Assumi terapie o hai condizioni che richiedono valutazione aggiuntiva?
Terapia anticoagulante
Terapia immunosoppressiva
Corticosteroidi sistemici
Malattia autoimmune
Immunodeficienza
Trapianto
Splenectomia
Nessuna delle precedenti
Altro
Hai letto e compreso le informazioni fornite dalla farmacia?
*
Sì
No
Consenso e preferenze operative
Preferenza per richiami o vaccinazioni future
Desidero essere ricontattato per i richiami
Desidero essere informato sulle vaccinazioni future ma non essere contattato per i richiami
Non desidero ricevere ulteriori contatti
Preferenze da definire successivamente
Autorizzo la farmacia a contattarmi per richiami o aggiornamenti
Telefono
Email
SMS
WhatsApp
Nessun contatto
Firma digitale di conferma
*
Note aggiuntive o richieste particolari per l’appuntamento o la somministrazione
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