• Modulo di segnalazione per assistenza sanitaria domiciliare

    Compila questo modulo per segnalare un paziente e richiedere assistenza sanitaria a domicilio in Italia.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sul richiedente e sul professionista inviante

  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo dell’invio e bisogni assistenziali

  • Livello di urgenza*
  • Sintomi o problemi rilevanti
  • Autonomia nelle attività quotidiane*
  • Bisogni assistenziali richiesti*

  • Storia clinica essenziale

  • Diagnosi principali già note
  • Limitazioni funzionali
  • Dispositivi di ausilio utilizzati
  • Sono presenti ferite o necessità di medicazioni?

  • Servizi richiesti e pianificazione

  • Servizi domiciliari richiesti*
  • Giorni preferiti per l’erogazione
  • Fasce orarie preferite
  • Data di inizio desiderata
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Priorità della presa in carico

  • Consenso, conferma e invio

  • Autorizzazione al contatto da parte del servizio*
  • Powered by Jotform SignSvuota
  • Should be Empty:
Seleziona il tema: