Modulo di segnalazione per assistenza sanitaria domiciliare
Compila questo modulo per segnalare un paziente e richiedere assistenza sanitaria a domicilio in Italia.
Dati del paziente
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Età
Sesso o genere
Femminile
Maschile
Non binario
Preferisco non specificare
Altro
Indirizzo completo per l’assistenza domiciliare
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Indirizzo
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Nazione / Provincia
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Antigua and Barbuda
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Cote d'Ivoire
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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El Salvador
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Estonia
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Faroe Islands
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Finland
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Guatemala
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Northern Mariana
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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South Ossetia
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Spain
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Sudan
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eSwatini
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Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Comune e provincia
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Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Lingua preferita
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Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Arabo
Cinese
Altra
Contatto alternativo o persona di riferimento
Nome
Cognome
Informazioni sul richiedente e sul professionista inviante
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Ruolo professionale
*
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Medico di medicina generale
Medico specialista
Infermiere
Assistente sociale
Fisioterapista
Case manager
Coordinatore dei servizi
Altro
Struttura o studio di appartenenza
Recapito telefonico
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Relazione con il paziente
*
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Familiare
Caregiver
Professionista inviante
Medico curante
Operatore sanitario
Servizio sociale
Altro
Motivo dell’invio e bisogni assistenziali
Motivo principale della segnalazione
*
Please Select
Dimissione ospedaliera
Peggioramento clinico
Nuova presa in carico
Gestione post-intervento
Bisogno di supporto continuativo
Altro
Condizione principale
*
Descrizione sintetica dei bisogni di assistenza domiciliare
*
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Molto alta
Sintomi o problemi rilevanti
Dolore
Dispnea
Febbre
Debolezza
Confusione
Rischio di cadute
Lesioni cutanee
Altro
Autonomia nelle attività quotidiane
*
Autonomo
Parzialmente autonomo
Non autonomo
Bisogni assistenziali richiesti
*
Assistenza infermieristica
Fisioterapia
Riabilitazione
Gestione terapia farmacologica
Supporto all’igiene personale
Altro
Ulteriori dettagli clinico-assistenziali
Storia clinica essenziale
Diagnosi principali già note
Diabete
Ipertensione
Scompenso cardiaco
BPCO/Asma
Demenza/Disturbi cognitivi
Ictus pregresso
Insufficienza renale
Neoplasia
Altre condizioni croniche
Nessuna nota
Interventi o ricoveri recenti
Terapie in corso
Allergie o intolleranze note
Limitazioni funzionali
Deambulazione ridotta
Uso della mano compromesso
Autonomia ridotta nella cura personale
Difficoltà nella comunicazione
Difficoltà cognitive
Rischio di cadute
Nessuna limitazione segnalata
Altro
Dispositivi di ausilio utilizzati
Carrozzina
Deambulatore
Bastone
Sollevatore
Ossigenoterapia domiciliare
Catetere
Stomia
Letto articolato
Nessuno
Altro
Sono presenti ferite o necessità di medicazioni?
Sì
No
Non so
Altre osservazioni cliniche pertinenti
Servizi richiesti e pianificazione
Servizi domiciliari richiesti
*
Assistenza infermieristica
Fisioterapia
Terapia occupazionale
Assistenza socio-sanitaria
Assistenza alla persona
Supporto per medicazioni
Altro
Frequenza desiderata
*
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Giornaliera
2-3 volte a settimana
Settimanale
Bisettimanale
Mensile
Occasionale
Da definire
Giorni preferiti per l’erogazione
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Fasce orarie preferite
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Data di inizio desiderata
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Priorità della presa in carico
Alta
Media
Bassa
Da valutare
Obiettivi dell’assistenza e note sulla continuità del servizio
Consenso, conferma e invio
Autorizzazione al contatto da parte del servizio
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Autorizzo il contatto telefonico
Autorizzo il contatto via email
Autorizzo il contatto tramite SMS
Autorizzo il contatto tramite messaggistica sicura
Non autorizzo alcun contatto
Accettazione dell’invio della richiesta
*
Note finali
Invia richiesta
Invia richiesta
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