Modulo di rilascio per pulizia dentale
Compila questo modulo in italiano per fornire i tuoi dati, le informazioni utili alla pulizia dentale e il consenso al trattamento presso lo studio.
Dati del paziente
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Paziente
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Indirizzo di residenza e città /provincia
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
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Austria
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Bahrain
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Botswana
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Burkina Faso
Burundi
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Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
Finland
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Ireland
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Mali
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Nigeria
Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Saint Helena
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Saint Pierre and Miquelon
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
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Tanzania
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Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Informazioni cliniche per la pulizia dentale
Motivo della richiesta di pulizia dentale
*
Please Select
Controllo periodico
Igiene di mantenimento
Macchie sui denti
Alito cattivo
Gengive infiammate
Prima visita
Altro
Data dell’ultima igiene professionale
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Presenza di sensibilità dentale
*
Sì
No
Sanguinamento gengivale
*
Sì
No
Dispositivi dentali presenti
Apparecchio ortodontico
Retainer/contensione
Protesi mobile
Impianti
Nessuno
Altro
Gravidanza, se pertinente
Sì
No
Non pertinente
Allergie note a materiali o prodotti odontoiatrici
Farmaci assunti regolarmente e condizioni mediche rilevanti dichiarate volontariamente
Consenso, dichiarazioni e autorizzazione al trattamento
Dichiaro di aver letto e compreso le informazioni fornite
*
Sì
Acconsento alla procedura di pulizia dentale e autorizzo lo studio a eseguire il trattamento
*
Sì
Confermo che i dati inseriti sono veritieri e accetto di essere contattato per eventuali chiarimenti
*
Sì
Firma del paziente o del tutore
*
Preferenze di appuntamento e note finali
Giorno preferito per l’appuntamento
*
Please Select
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Flessibile
Fascia oraria preferita
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Modalità di contatto preferita per la conferma
*
Please Select
Telefono
SMS
Email
WhatsApp
Flessibile
Note aggiuntive o richieste particolari
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