Modulo di segnalazione per studi clinici
Compila questo modulo per inviare una segnalazione a uno studio clinico e fornire le informazioni necessarie alla valutazione iniziale in ambito italiano.
Dati della persona segnalata
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
EtÃ
Genere
Please Select
Femmina
Maschio
Non binario
Preferisce non specificare
Altro
Comune di residenza
*
Recapito telefonico (inserire numero completo, con prefisso internazionale se disponibile)
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail (formato valido: nome@dominio.it)
*
example@example.com
Informazioni del referente
Nome e cognome del referente
*
First Name
Middle Name
Last Name
Denominazione della struttura / studio / ente
Ruolo del referente
Reparto o servizio
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Rapporto con la persona segnalata
*
Please Select
Medico curante
Specialista
Infermiere/a
Coordinatore/trice di studio clinico
Personale amministrativo
Familiare
Caregiver
Altro
Desidera essere ricontattato/a?
*
Sì
No
Profilo clinico di base
Condizione o area terapeutica di interesse
*
Please Select
Oncologia
Cardiologia
Neurologia
Endocrinologia
Reumatologia
Gastroenterologia
Malattie respiratorie
Dermatologia
Altro
Sintomi principali o motivo della segnalazione
*
Diagnosi già nota
Durata del problema
Please Select
Meno di 1 mese
1–3 mesi
3–6 mesi
6–12 mesi
Oltre 1 anno
Non noto
Terapie in corso
Nessuna terapia
Farmaci prescritti
Farmaci da banco
Terapia fisica o riabilitazione
Integratori
Altro
Stato generale di salute (sintesi)
Criteri di idoneità e precedenti partecipazioni
Disponibilità a partecipare a studi clinici
*
Sì
No
Non so
Ha già partecipato in passato a studi clinici?
Sì
No
Non ricordo
Sono presenti esclusioni o limitazioni note alla partecipazione?
Allergie rilevanti
Terapie in corso
Interventi recenti
Gravidanza/allattamento
Condizioni mediche attive
Altre limitazioni note
Nessuna nota
Preferisco non indicare
È disponibile a ricevere un contatto per una valutazione preliminare?
*
Sì
No
Preferenze per il primo contatto e disponibilità geografica
Visita in presenza
Colloquio telefonico
Colloquio online
Disponibile a spostarmi entro 10 km
Disponibile a spostarmi entro 50 km
Disponibile a spostarmi oltre 50 km
Solo nella mia cittÃ
Valuto trasferte fuori regione
Preferisco non indicare
Documentazione e allegati
Carica referti o documenti clinici
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Carica lettera di accompagnamento
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Carica riepilogo clinico
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Disponibilità e preferenze di contatto
Fasce orarie preferite per essere contattati
Mattina
Pomeriggio
Sera
Weekend
Flessibile
Canale di contatto preferito
Telefono
E-mail
Messaggio SMS
Altro
È necessario un interprete o supporto linguistico?
Sì
No
Preferenze per il contatto telefonico o via e-mail
Meglio chiamare solo in caso di necessitÃ
Preferire e-mail
Lasciare messaggio vocale
Non chiamare durante l'orario lavorativo
Possiamo ricontattare per approfondimenti amministrativi o organizzativi?
Sì
No
Note aggiuntive e istruzioni finali
Note aggiuntive
Informazioni aggiuntive utili alla segnalazione
Urgenze organizzative
Nessuna
Richiede contatto rapido
Disponibilità limitata
Trasporto da organizzare
Altro
Richieste speciali di accessibilità o necessità particolari per la visita
Conferma finale
*
Confermo che le informazioni fornite sono complete e accurate per quanto ne so
Invia la segnalazione
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