• Modulo di consenso alla procedura

    Compila questo modulo per fornire il consenso alla procedura e confermare di aver compreso informazioni, alternative e avvertenze rilevanti.

  • Dati della persona interessata

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • La persona compila per sé o per conto di un minore / soggetto rappresentato?*

  • Informazioni sulla procedura

  • Data prevista della procedura*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Procedura spiegata oralmente e per iscritto*

  • Consenso informato e conferme

  • Autorizzo l'esecuzione della procedura*
  • Desidero ulteriori chiarimenti prima di procedere*

  • Anamnesi essenziale e avvertenze

  • Allergie note
  • Intolleranze rilevanti
  • Stato di gravidanza o allattamento
  • Dispositivi o condizioni da segnalare

  • Consenso dei tutori e dichiarazioni finali

  • La persona assistita è minorenne o legalmente rappresentata?*
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  • Data e luogo di sottoscrizione*
     - -
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