Modulo di consenso alla procedura
Compila questo modulo per fornire il consenso alla procedura e confermare di aver compreso informazioni, alternative e avvertenze rilevanti.
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Wallis and Futuna
Western Sahara
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Zambia
Zimbabwe
Other
Country
La persona compila per sé o per conto di un minore / soggetto rappresentato?
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Per sé
Per conto di un minore
Per conto di un soggetto rappresentato
Informazioni sulla procedura
Nome della procedura
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Data prevista della procedura
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Month
 -
Day
Year
Date
Luogo o unità di riferimento
*
Please Select
Reparto
Ambulatorio
Sala procedura
Day hospital
Altro
Professionista o operatore responsabile
*
First Name
Last Name
Descrizione breve della procedura
Motivo della procedura
*
Procedura spiegata oralmente e per iscritto
*
Sì, oralmente e per iscritto
Solo oralmente
Solo per iscritto
No
Non ancora
Consenso informato e conferme
Ho compreso le finalità della procedura
*
Sì
Ho compreso i benefici attesi
*
Sì
Ho compreso i possibili effetti indesiderati
*
Sì
Ho compreso le alternative disponibili
*
Sì
Mi è stata data la possibilità di porre domande
*
Sì
Autorizzo l'esecuzione della procedura
*
Sì
No
Desidero ulteriori chiarimenti prima di procedere
*
Sì
No
Anamnesi essenziale e avvertenze
Allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Lattice
Alimenti
Punture di insetti
Altro
Intolleranze rilevanti
Nessuna nota
Lattosio
Glutine
Farmaci
Dispositivi adesivi
Altro
Stato di gravidanza o allattamento
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Possibile gravidanza
Preferisco non indicare
Dispositivi o condizioni da segnalare
Pacemaker
Protesi
Impianti metallici
Dispositivo medico impiantato
Disturbi della coagulazione
Altro
Terapie in corso (descrizione generica)
Note o comunicazioni aggiuntive
Consenso dei tutori e dichiarazioni finali
La persona assistita è minorenne o legalmente rappresentata?
*
No
Sì
Nome e cognome del genitore o tutore
First Name
Last Name
Rapporto con la persona assistita
Firma della persona interessata o del genitore/tutore
*
Data e luogo di sottoscrizione
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