Modulo di verifica annuale del veicolo
Compila questo modulo per registrare lo stato del veicolo, l’esito del controllo annuale e le eventuali osservazioni o interventi da programmare.
Dati del veicolo
Tipo di veicolo
*
Please Select
Autovettura
Motociclo
Scooter
Furgone
Camion
Autobus
Altro
Marca
*
Modello
*
Anno di immatricolazione
*
Chilometraggio attuale (km)
*
Tipo di alimentazione
*
Please Select
Benzina
Diesel
Ibrido
Elettrico
Metano
GPL
Altro
Cilindrata o potenza
Numero di telaio (se necessario)
Uso principale del veicolo
*
Please Select
Privato
Aziendale
Trasporto merci
Trasporto persone
Noleggio
Altro
Note su dati non disponibili o particolari
Controllo annuale
Controllo stato generale componenti
*
Rows
Conforme
Da verificare
Non conforme
Freni
1
2
3
Pneumatici
4
5
6
Luci
7
8
9
Livello dei liquidi
10
11
12
Tergicristalli
13
14
15
Cinture di sicurezza
16
17
18
Clacson
19
20
21
Specchietti
22
23
24
Batteria
25
26
27
Emissioni visibili
28
29
30
Perdite
31
32
33
Carrozzeria
34
35
36
Altri elementi equivalenti
37
38
39
Note tecniche sui freni
Note tecniche sui pneumatici
Note tecniche sulle luci
Note tecniche sui livelli dei liquidi
Note tecniche sui tergicristalli
Note tecniche sulle cinture di sicurezza
Note tecniche sul clacson
Note tecniche sugli specchietti
Note tecniche sulla batteria
Note tecniche su emissioni e perdite
Note tecniche su carrozzeria e altri elementi
Esito e interventi
Esito complessivo della verifica
*
Regolare
Regolare con osservazioni
Non conforme
Da rivedere
Interventi consigliati
Nessun intervento
Manutenzione ordinaria
Sostituzione componenti usurati
Controllo approfondito
Riprogrammazione revisione
Altro
Priorità degli interventi
Please Select
Bassa
Media
Alta
Urgente
Data prevista di revisione o del prossimo controllo
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Officina o responsabile che ha eseguito l’ispezione
Commenti aggiuntivi
Invia verifica
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