Modulo di valutazione dell’assistenza agli anziani
Compila questo modulo per valutare i bisogni di assistenza, autonomia e supporto di una persona anziana e richiedere un contatto in italiano.
Informazioni sulla persona e sul contatto
Nome e cognome della persona assistita
*
Nome
Cognome
Ruolo del compilatore rispetto alla persona assistita
*
Please Select
Persona assistita
Familiare
Caregiver
Tutore/Amministratore di sostegno
Operatore sociale
Altro
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Comune di residenza
*
Fascia di età della persona assistita
*
Please Select
65-69 anni
70-74 anni
75-79 anni
80-84 anni
85-89 anni
90 anni o più
Valutazione dei bisogni di assistenza
Grado di autonomia generale
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Mobilità
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Bisogno di aiuto per gli spostamenti
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Preparazione dei pasti
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Igiene personale
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Gestione della casa
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Assunzione dei farmaci
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Compagnia e supporto sociale
*
Please Select
Nessun aiuto
Aiuto occasionale
Aiuto frequente
Assistenza continua
Contesto abitativo e preferenze di assistenza
Con chi vive attualmente?
*
Da solo
Con familiari
Con badante/assistente
Con altre persone
Altro
Sono presenti barriere domestiche o difficoltà di accesso?
Scale senza ascensore
Ingresso non accessibile
Bagno non adattato
Spazi stretti
Nessuna barriera rilevante
Altro
Tipo di assistenza desiderata
*
Assistenza domiciliare completa
Supporto parziale
Compagnia e supervisione
Aiuto nelle attività quotidiane
Altro
Frequenza del supporto
*
Occasionale
1-2 volte a settimana
3-5 volte a settimana
Tutti i giorni
Più volte al giorno
Orario preferito per l’assistenza
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Preferenze linguistiche o culturali
Italiano
Inglese
Preferenza per assistente donna
Preferenza per assistente uomo
Compatibilità culturale/religiosa
Altra lingua
Urgenza della richiesta
*
Please Select
Molto urgente (entro 24 ore)
Urgente (entro 3 giorni)
Entro 1 settimana
Programmabile
Non definita
Note aggiuntive e richieste specifiche
Consenso e invio della richiesta
Osservazioni finali
Invia la valutazione
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