Modulo di anamnesi sanitaria del paziente
Compila questo modulo per fornire al personale sanitario le informazioni generali sulla tua salute, sulle terapie in corso, sulle allergie e sulla tua storia clinica.
Dati anagrafici e contatti
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Data di nascita
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 -
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Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso
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Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo completo
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Street Address
Street Address Line 2
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State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Lebanon
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Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
CittÃ
*
Provincia
*
CAP
*
Numero di telefono
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
example@example.com
Contatto di emergenza - nome e rapporto
Motivo della visita e storia clinica
Motivo principale della visita
*
Sintomi attuali
Febbre
Dolore
Tosse
Stanchezza
Nausea
Cefalea
Difficoltà respiratoria
Altro
Da quanto tempo sono presenti i sintomi?
Please Select
Oggi
Da 1-3 giorni
Da 4-7 giorni
Da 1-2 settimane
Da oltre 2 settimane
Da oltre 1 mese
Altro
Diagnosi pregresse rilevanti
Interventi chirurgici precedenti
Ricoveri precedenti
Condizioni croniche note
Ipertensione
Diabete
Asma
BPCO
Malattie cardiovascolari
Malattie tiroidee
Malattie renali
Malattie autoimmuni
Altro
Terapie, allergie e abitudini
Farmaci attualmente assunti
Integratori assunti
Allergie note
Farmaci
Alimenti
Lattice
Polline
Punture di insetti
Altro
Specifica eventuali allergie o reazioni avverse
Fumo
Mai
Ex fumatore
Occasionale
Fumatore abituale
Altro
Consumo di alcol
Mai
Occasionale
Settimanale
Quotidiano
Altro
Attività fisica
Sedentario
Occasionale
Regolare
Intensa
Altro
Restrizioni o esigenze particolari
Storia familiare e benessere generale
Patologie familiari rilevanti
Nessuna nota
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiache
Tumori
Malattie autoimmuni
Disturbi neurologici
Altro
Stato di salute generale percepito
*
Pessimo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ottimo
10
1 is Pessimo, 10 is Ottimo
Qualità del sonno
Molto scarsa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Eccellente
10
1 is Molto scarsa, 10 is Eccellente
Alimentazione
Please Select
Equilibrata
Irregolare
Ipocalorica
Ipercalorica
Vegetariana
Vegana
Altro
Livello di stress percepito
Minimo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto elevato
10
1 is Minimo, 10 is Molto elevato
Presenza di dolore o limitazioni funzionali
Osservazioni aggiuntive
Invia modulo
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