Modulo di segnalazione dietetica

Nome e cognome

First NameLast Name

Età o data di nascita

Date

Sesso o genere

Comune di residenza

Recapito telefonico

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Preferenza di contatto

Motivazione principale della richiesta

Obiettivi nutrizionali

Sintomi o difficoltà alimentari rilevanti

Condizioni già note da segnalare

Urgenza percepita

Note aggiuntive

Numero di pasti giornalieri

Preferenze o esclusioni alimentari

Intolleranze o sensibilità dichiarate

Consumo di acqua al giorno

Attività fisica abituale

Orari abituali dei pasti

Cambiamenti recenti nell’appetito o nel peso

Preferenze organizzative per l’incontro

Giorni di disponibilità

Fasce orarie preferite

Modalità preferita di appuntamento

Recapito alternativo

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Consenso a essere ricontattati

Nome di chi compila (se diverso dalla persona segnalata)

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Note finali