Lista di controllo per visita domiciliare dell’assistente sociale

Data della visita

Date

Ora della visita

Hour Minutes

AM/PM Option

Comune o area di intervento

Tipo di visita

Nome o ruolo dell’operatore

Motivo della visita

Ordine e pulizia dell’abitazione

Sicurezza degli accessi

Illuminazione degli ambienti

Aerazione e ricambio d’aria

Disponibilità di acqua corrente

Servizi igienici disponibili e utilizzabili

Rischi domestici rilevati

Osservazioni libere sull’ambiente domestico

Stato di salute percepito

Mobilità

Necessità di assistenza nelle attività quotidiane

Alimentazione

Igiene personale

Adesione alle indicazioni ricevute

Necessità di supporto aggiuntivo

Chi vive con la persona assistita?

Contatti di supporto disponibili

Frequenza dell'aiuto

Criticità emerse nella gestione quotidiana

Risorse territoriali attivabili

Note sul sostegno familiare e sociale

Necessità di un nuovo incontro

Priorità di intervento

Segnalazioni interne da attivare

Incarichi da assegnare

Esito della visita

Consenso alla condivisione interna delle informazioni operative

Firma o conferma dell'operatore