Modulo di riconoscimento della politica sugli appuntamenti mancati
Con la presente, il compilatore conferma di aver letto e compreso la politica aziendale relativa agli appuntamenti mancati e le procedure interne applicabili in caso di assenza a un appuntamento di servizio o prenotazione.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Ruolo o funzione
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Struttura o reparto di appartenenza
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Data dell’appuntamento mancato
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora dell’appuntamento mancato
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Servizio o tipologia di appuntamento
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Please Select
Visita medica
Consulenza
Esame diagnostico
Altro
Motivo dell’assenza all’appuntamento
Confermo di aver letto e compreso la politica sugli appuntamenti mancati
*
Confermo
Non confermo
Accetto le procedure interne previste in caso di assenza
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Accetto
Non accetto
Note o osservazioni aggiuntive
Consenso al trattamento dei dati forniti ai fini della gestione interna dell’appuntamento mancato
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Acconsento
Non acconsento
Firma del compilatore
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