Modulo di accettazione per fisioterapia

Nome

Cognome

Data di nascita

Data

Sesso

Telefono

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Indirizzo di residenza

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / ProvinciaCAPPaese

Comune

Provincia

Indirizzo di posta elettronica

esempio@esempio.com

Motivo della visita

Sintomi o disturbi attuali

Zona del corpo interessata

Da quanto tempo è presente il problema?

È già stata fatta una diagnosi?

Ha già avuto un intervento chirurgico correlato?

Terapie o trattamenti già provati

Livello di dolore percepito

Limitazioni nelle attività quotidiane

Allergie note

Condizioni mediche rilevanti

Farmaci assunti regolarmente

Gravidanza in corso o possibile

Dispositivi impiantati o ausili interni rilevanti

Controindicazioni o precauzioni note ai trattamenti

Livello di autonomia nei movimenti

Assistenza necessaria per deambulazione o spostamenti

Obiettivo principale del trattamento

Attività che desidera recuperare

Preferenza per orari o giorni di appuntamento

Canale di contatto preferito

Note o richieste aggiuntive per la seduta

Confermo che le informazioni fornite sono complete e accurate

Confermo di aver letto e compreso le informazioni sul trattamento dei dati personali

Accetto l’invio del modulo e l’utilizzo delle informazioni per la valutazione fisioterapica

Firma elettronica di conferma