Modulo di ingresso per agopuntura

Nome e cognome

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Date

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Indirizzo completo

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Telefono principale

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Indirizzo email

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Metodo preferito per essere contattati

Motivo principale della visita

Sintomi principali

Da quanto tempo sono presenti i sintomi?

Area del corpo coinvolta

Intensità percepita del disturbo

Obiettivi del trattamento e aspettative

Ha condizioni di salute attuali di cui dovremmo essere a conoscenza?

Se sì, descrivere brevemente le condizioni di salute attuali

Ha avuto interventi chirurgici o ricoveri rilevanti?

Se sì, indicare interventi o ricoveri rilevanti e le date approssimative

Ha allergie o sensibilità note?

Se ha indicato allergie o sensibilità, specificare reazioni e gravità

Assume terapie o integratori alimentari in corso?

Elencare eventuali terapie, integratori o dispositivi/condizioni che richiedano attenzione durante il trattamento

Ha già effettuato trattamenti di agopuntura in passato?

Se sì, descriva brevemente l’esperienza e le eventuali reazioni avute

Preferenze o sensibilità durante la seduta

Quanto desidera essere informato/a prima di ogni sessione?

Note aggiuntive su esperienze precedenti, preferenze o sensibilità

Giorni e fasce orarie preferite

Necessità di riprogrammazione

Preferisco essere contattato prima

Conferma e autorizzazioni

Note aggiuntive