- Data di nascita*
- Data della visita*
- Tipo di incontro*
- Informazioni riferite da*
- Variazione rispetto alla visita precedente*
- Aderenza al piano di cura*
- Sono presenti idee autolesive attuali?*
- Sono presenti idee eterolesive attuali?*
- È presente un piano o un'intenzione attuale?*
- È disponibile accesso a persone di supporto?
- Interventi di sicurezza concordati
- Interventi effettuati durante la visita*
- Necessità di coordinamento con altri professionisti
- Data del prossimo appuntamento*
- Modalità del prossimo incontro*
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