Modulo di segnalazione infrazione studentesca
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro e ordinato un episodio disciplinare studentesco, con dettagli sui fatti, sulle persone coinvolte, sui testimoni e sugli interventi successivi.
Dati dell’episodio
Data dell’episodio
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora approssimativa
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’episodio
*
Tipo di infrazione
*
Please Select
Assenza non autorizzata
Ritardo ripetuto
Disturbo in classe
Uso improprio di dispositivi elettronici
Aggressione verbale
Aggressione fisica
Danneggiamento di beni
Bullismo
Violazione del regolamento
Altro
Descrizione dettagliata dei fatti
*
Gravità percepita
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alta
10
1 is Bassa, 10 is Molto alta
L’episodio si è già ripetuto?
*
Sì
No
Non saprei
Conseguenze immediate osservate
Allontanamento dalla classe
Intervento del personale scolastico
Richiamo verbale
Danno materiale
Lesione fisica
Interruzione della lezione
Nessuna conseguenza evidente
Altro
Persone coinvolte
Nome e cognome dello studente segnalato
*
Nome
Cognome
Classe o sezione
*
Please Select
1A
1B
1C
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B
5C
Altro
Nome e cognome della persona che segnala
*
Nome
Cognome
Ruolo della persona che segnala
*
Please Select
Docente
Personale scolastico
Altro
Eventuali altri studenti o testimoni coinvolti
Presenza di supervisione adulta al momento dell’episodio
*
Sì
No
Testimoni e prove
Nome e cognome dei testimoni
Dichiarazione del testimone o riassunto della testimonianza
Tipologia di prova allegata
Carica un File
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Choose a file
Cancel
of
Descrizione della prova allegata
Conferma che il materiale caricato è pertinente all'episodio
*
Sì
Interventi e segnalazioni successive
Intervento immediato adottato
*
Richiamo verbale
Separazione temporanea degli studenti coinvolti
Notifica al personale scolastico
Supporto alunno coinvolto
Altro
Persona informata per prima
*
Please Select
Coordinatore
Dirigente
Famiglia
Altro
Data e ora della segnalazione al responsabile
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Necessità di colloquio di follow-up
*
Sì
No
Descrizione di eventuali misure correttive proposte
Note aggiuntive per la gestione interna
Invia segnalazione
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