Modulo di consenso per la dermaplanazione
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, verificare l’idoneità al trattamento e confermare il consenso informato alla dermaplanazione.
Anagrafica e contatto
Nome
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Cognome
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Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Città di residenza
Data di nascita
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Valutazione di idoneità al trattamento
Tipo di pelle
*
Normale
Secca
Grassa
Mista
Sensibile
Non so
La pelle è particolarmente sensibile?
*
Sì
No
Non so
Sono presenti irritazioni o lesioni cutanee attuali?
*
Sì
No
Non so
Hai utilizzato di recente esfolianti o trattamenti aggressivi?
Esfolianti chimici
Scrub meccanici
Retinoidi
Peeling professionali
Laminazione/Trattamenti intensivi
Nessuno
Non so
Allergie o reazioni note a prodotti cosmetici
Profumi/fragranze
Conservanti
Coloranti
Aloe
Acidi esfolianti
Metalli
Lattice
Nessuna nota
Non so
Gravidanza o allattamento, se rilevante per il centro estetico
Sì
No
Non so
Non applicabile
Condizioni o note utili alla valutazione
Consenso informato e dichiarazioni
Confermo di aver ricevuto e compreso le informazioni sul trattamento
*
Confermo
Accetto i possibili effetti temporanei del trattamento
*
Arrossamento
Sensibilità cutanea
Lieve desquamazione
Altro
Confermo di aver fornito informazioni corrette sul mio stato di salute
*
Confermo
Nome e cognome dichiarati
*
Nome
Cognome
Preferenze post-trattamento e comunicazioni
Modalità di contatto preferita
*
Telefono
SMS
Email
WhatsApp
Altro
Disponibilità a ricevere istruzioni di cura post-trattamento
Istruzioni via email
Istruzioni via SMS
Istruzioni stampate in sede
Consenso a essere contattato per eventuale follow-up
Sì, per controllo post-trattamento
Sì, per promemoria appuntamenti
No, non desidero essere ricontattato
Richieste o note aggiuntive
Invia modulo
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