Modulo Piano di Assistenza di Emergenza

Nome e cognome

First NameLast Name

Data di nascita

Date

Indirizzo di residenza

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Comune

Provincia

Numero di telefono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Lingua preferita per la comunicazione

Nome e cognome del contatto 1

First NameLast Name

Rapporto con la persona assistita

Numero di telefono principale

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Numero di telefono secondario

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Disponibilità a essere contattato

Priorità di contatto

Nome e cognome del contatto 2

First NameLast Name

Rapporto con la persona assistita (contatto 2)

Numero di telefono principale (contatto 2)

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Numero di telefono secondario (contatto 2)

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Disponibilità a essere contattato (contatto 2)

Priorità di contatto (contatto 2)

Necessità di assistenza

Mobilità ridotta

Ausili utilizzati

Allergie e intolleranze

Farmaci abituali

Esigenze alimentari

Condizioni da segnalare al personale

Livello di autonomia nelle attività quotidiane

Cosa fare in caso di emergenza

Persona autorizzata a prendere decisioni pratiche

First NameLast Name

Preferenza per il trasferimento

Cosa portare con sé in caso di evacuazione

Informazioni utili per l’accesso all’abitazione o alla struttura

Istruzioni per l’accompagnamento in emergenza

Note aggiuntive

Modalità di contatto preferita

Orario preferito per essere contattati

Hour Minutes

AM/PM Option

Lingue da utilizzare

Canali consentiti per gli aggiornamenti

Consenso a ricevere messaggi operativi non promozionali

Modulo Piano di Assistenza di Emergenza

Dati della persona assistita

Contatti per emergenza

Condizioni di assistenza e bisogni specifici

Istruzioni operative per l’emergenza

Preferenze di comunicazione e disponibilità