Modulo per Infortunio alla Testa a Scuola
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro un infortunio alla testa avvenuto a scuola, con i dettagli dell’evento, della persona coinvolta e degli interventi effettuati.
Dati dell’evento
Data dell’evento
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora approssimativa
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Nome della scuola
Plesso o sede
Classe o sezione
Luogo preciso all’interno della scuola
Breve descrizione dell’evento
Persona coinvolta
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Classe / sezione
*
Docente di riferimento
Contatto del genitore o tutore da avvisare
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Descrizione dell’infortunio e sintomi
Descrizione del tipo di urto o trauma alla testa
*
Dinamica dell’accaduto
*
Sintomi osservati subito dopo l’evento
Mal di testa
Nausea
Vomito
Confusione
Vertigini
Sonnolenza
Dolore localizzato
Gonfiore o livido
Altro
Sintomi comparsi successivamente
Mal di testa
Nausea
Vomito
Confusione
Vertigini
Sonnolenza
Difficoltà di concentrazione
Vista offuscata
Altro
È stata osservata perdita di conoscenza?
*
Sì
No
Non saputo
Segni di allarme presenti
Vomito ripetuto
Peggioramento del mal di testa
Confusione marcata
Difficoltà a parlare
Difficoltà a camminare
Convulsioni
Comportamento insolito
Nessuno
Altro
Interventi immediati e testimoni
Azioni immediate eseguite
*
Primo soccorso
Messa in sicurezza della persona
Chiamata ai familiari
Contatto con i servizi di emergenza
Altro
La persona è stata accompagnata a casa o affidata a un adulto responsabile?
*
Sì, accompagnata a casa
Sì, affidata a un adulto responsabile
No
Non ancora definito
Nomi dei testimoni
Nome e cognome dell’operatore scolastico
*
Nome
Cognome
Ruolo dell’operatore scolastico
*
Dettagli aggiuntivi sugli interventi immediati
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