Modulo di liberatoria fotografica per minori

Nome e cognome del genitore o tutore

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Relazione con il minore

Indirizzo di residenza

Città

Provincia

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Nome e cognome del minore

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Autorizzo lo scatto di fotografie del minore

Autorizzo l’utilizzo delle immagini del minore

Finalità di utilizzo autorizzate

Eventuali limitazioni o esclusioni di utilizzo

Durata dell’autorizzazione

Note aggiuntive sul consenso

Nome dell’evento / iniziativa

Data dell’attività

Date

Luogo dell’attività

Persona o ente responsabile

Istruzioni aggiuntive o restrizioni

Preferenze e limitazioni desiderate

Altre limitazioni o richieste

Consenso all’uso interno esclusivo

Autorizzazione per immagini non riconoscibili

Divieto di indicare il nome del minore

Richiesta di approvazione preventiva prima della pubblicazione

Conferma dell'esattezza dei dati

Conferma del consenso informato

Luogo e data di compilazione

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Nome e cognome del genitore o tutore (firma elettronica semplice)

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Conferma finale prima dell'invio

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Dati del genitore o tutore

Dati del minore

Consenso all’uso delle immagini

Dettagli dell’utilizzo e del contesto

Preferenze e limitazioni

Dichiarazione finale e conferma