Modulo Consenso Colorazione Capelli
Compila questo modulo per valutare l’idoneità al trattamento di colorazione e fornire il consenso informato presso il nostro salone.
Nome e Cognome
*
Nome
Cognome
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Tipologia di trattamento richiesto
*
Colorazione totale
Colpi di sole
Ritocco radici
Balayage
Altri (specificare)
Hai effettuato trattamenti di colorazione o decolorazione nei 6 mesi precedenti?
*
Sì
No
Hai mai avuto reazioni avverse a tinte, prodotti per capelli o trattamenti simili?
*
Sì
No
Se sì, descrivi la reazione avuta
Hai allergie o sensibilità note a prodotti cosmetici, coloranti o ingredienti specifici?
*
Sì
No
Se sì, specifica quali allergie o sensibilità
Condizioni attuali del cuoio capelluto o dei capelli (es. irritazione, ferite, dermatiti, capelli fragili)
*
Hai utilizzato henné, colorazioni vegetali o decoloranti negli ultimi 6 mesi?
*
Sì
No
Autorizzo il personale del salone a eseguire il trattamento richiesto secondo le indicazioni fornite.
*
Autorizzo
Non autorizzo
Dichiaro di aver ricevuto informazioni chiare sui possibili effetti e rischi del trattamento.
*
Confermo
Do il mio consenso informato al trattamento di colorazione richiesto.
*
Acconsento
Non acconsento
Firma del cliente
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: