Modulo di segnalazione per consulenza
Compila questo modulo per inoltrare una richiesta di consulenza e facilitare il primo contatto con il servizio più adatto.
Dati della persona che compila
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Relazione con la persona da indirizzare alla consulenza
*
Please Select
Familiare
Amico/a
Partner
Collega
Operatore/trice
Altro
Città o provincia di riferimento
*
Contatto preferito
*
Telefono
E-mail
Dati della persona da segnalare
Nome e cognome della persona da segnalare
Nome
Cognome
Età indicativa o fascia d’età
Please Select
0-12
13-17
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Non so
Lingua preferita per il contatto
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Arabo
Altra
Disponibilità a essere contattata
Sì
No
Non so
Consenso alla condivisione dei dati con il servizio di consulenza
*
Acconsento alla condivisione dei dati essenziali per l’attivazione della consulenza
Motivo della segnalazione e necessità di supporto
Motivo della segnalazione
*
Difficoltà personali
Difficoltà familiari
Difficoltà scolastiche o formative
Difficoltà lavorative
Conflitti relazionali
Richiesta di orientamento
Altro
Breve descrizione della situazione
*
Urgenza percepita
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alta
10
1 is Bassa, 10 is Molto alta
Area di supporto richiesta
*
Please Select
Personale
Familiare
Scolastica
Lavorativa
Relazionale
Orientamento
Altro
Preferenza per il tipo di consulenza
Colloquio individuale
Colloquio di coppia o familiare
Consulenza informativa
Prima valutazione
Nessuna preferenza
Informazioni utili per l'assegnazione
Disponibilità e preferenze per il contatto
Informazioni aggiuntive e invio
Note finali
Conferma di veridicità delle informazioni fornite
*
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete
Non confermo
Firma di accettazione
Invia la segnalazione
Invia la segnalazione
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