• Modulo di riservatezza per il counseling

    Compila questo modulo per avviare un percorso di counseling e indicare le tue preferenze di riservatezza, contatto e gestione delle informazioni.

  • Dati della persona che compila

  • Format: (000) 000-0000.
  • Data di nascita*
     - -

  • Informazioni sul percorso di counseling

  • Tipo di supporto richiesto*
  • Preferenza per gli incontri
  • Urgenza percepita della richiesta*

  • Riservatezza e consenso alla condivisione delle informazioni

  • Consenso al trattamento delle informazioni condivise nel percorso*
  • Consenso alla condivisione di informazioni con professionisti o referenti autorizzati
  • Preferenza per essere contattati in modo discreto

  • Contatti e preferenze operative

  • Canale di contatto preferito*
  • Disponibilità per appuntamenti
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