Modulo di consenso chirurgico

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Sesso o genere auto-dichiarato

Indirizzo di residenza

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Comune

Provincia

CAP

Numero di telefono

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Tipo di intervento chirurgico

Reparto o struttura

Data prevista dell'intervento

Date

Medico o équipe di riferimento

Diagnosi o indicazione clinica

Esami o documenti già consegnati

Note cliniche utili alla preparazione

Dichiaro di aver ricevuto spiegazioni comprensibili sull’intervento

Dichiaro di aver potuto fare domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti

Dichiaro di aver compreso benefici, rischi, alternative e possibili complicanze

Accetto o rifiuto il trattamento proposto

Autorizzo l’esecuzione dell’intervento descritto

Dichiaro di aver preso visione delle informazioni fornite

Allergie note

Farmaci assunti abitualmente

Terapie in corso

Altro

Precedenti interventi chirurgici

Gravidanza attuale o possibile

Dispositivi impiantati o condizioni rilevanti

Note su intolleranze o precauzioni

Nome e cognome del contatto

First NameLast Name

Relazione con il paziente

Numero di telefono del contatto

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Fascia oraria preferita per i contatti

Hour Minutes

AM/PM Option

Indicazioni utili per accesso alla struttura o assistenza post operatoria

Nome e cognome del paziente

First NameLast Name

Nome e cognome del tutore o rappresentante legale

First NameLast Name

Firma del tutore o rappresentante legale

Luogo di sottoscrizione

Data di sottoscrizione

Date

Confermo che le informazioni inserite sono corrette, lette e comprese prima dell’invio

Modulo di consenso chirurgico

Dati del paziente

Informazioni cliniche e intervento

Consenso informato e dichiarazioni del paziente

Anamnesi essenziale e condizioni rilevanti

Accompagnatore e contatti per urgenze

Firme e conferma finale