• Modulo di avviso di quarantena o isolamento

    Compila questo modulo per comunicare e gestire un avviso di quarantena o isolamento in italiano. Tutti i campi, le istruzioni e i testi del modulo sono localizzati per l’uso in Italia.

  • Dati del destinatario e del caso

  • Data di nascita*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Data di inizio dell’isolamento o della quarantena*
     - -
  • Data prevista di fine o verifica*
     - -

  • Informazioni sulla quarantena o sull’isolamento

  • Data e ora di inizio*
     - -
  • Limitazioni di uscita o di contatto
  • Necessità di assistenza per beni essenziali
  • Rientro a lavoro, scuola o altre attività dopo verifica

  • Contatti e assistenza

  • Format: (000) 000-0000.
  • Metodo preferito per gli aggiornamenti
  • Necessità di assistenza linguistica
  • Necessità di supporto per consegna di farmaci o generi essenziali
  • Presenza di persone conviventi da informare

  • Conferma, presa visione e invio

  • Data di compilazione*
     - -
  • Dichiarazione di completezza dei dati inseriti
  • Preferenza per ricevere una copia del modulo*
  • Consenso a essere ricontattati per aggiornamenti operativi
  • Should be Empty:
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