Modulo di consenso per pedicure
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie al servizio di pedicure e confermare i consensi richiesti. Tutto il contenuto del modulo è in italiano.
Dati della persona cliente
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Città di residenza
*
Contatto di emergenza (facoltativo)
Valutazione dello stato del piede
Presenza di unghie fragili
Sì
No
Non so
Callosità o ispessimenti
Nessuna
Lievi
Moderate
Marcate
Altro
Pelle sensibile
Sì
No
Non so
Allergie note a prodotti cosmetici o disinfettanti
Fastidi, dolore o condizioni del piede da segnalare
Trattamento richiesto e preferenze
Tipo di pedicure desiderato
*
Pedicure estetico
Pedicure curativo
Pedicure spa
Pedicure naturale
Altro
Preferenze sul trattamento
Grado di intensità preferito
Molto delicato
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Molto delicato, 10 is Molto intenso
Zone da evitare
Unghie
Cuticole
Talloni
Dita
Pianta del piede
Altro
Consensi e dichiarazioni
Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete
*
Sì
Confermo di aver compreso il trattamento richiesto
*
Sì
Accetto che il servizio possa essere adattato in base allo stato del piede
*
Sì
Firma della persona cliente
*
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