• Modulo di rilascio radiografico

    Compila questo modulo per richiedere il rilascio di immagini radiografiche e indicare i dati necessari per l’identificazione, il destinatario e la modalità di consegna.

  • Identificazione del richiedente

  • Format: (000) 000-0000.

  • Dati della persona interessata

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso

  • Richiesta di rilascio

  • Materiale richiesto*
  • Data dell’esame
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Motivo e destinatario della consegna

  • Motivo della consegna*

  • Modalità di consegna e preferenze

  • Modalità preferita di consegna*
  • Fascia oraria preferita per il ritiro

  • Autorizzazioni e conferma finale

  • Dichiarazione di autorizzazione del richiedente
  • Data della richiesta*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty:
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