Modulo di rilascio radiografico
Compila questo modulo per richiedere il rilascio di immagini radiografiche e indicare i dati necessari per l’identificazione, il destinatario e la modalità di consegna.
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Familiare
Rappresentante autorizzato
Medico
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Femminile
Maschile
Altro
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Richiesta di rilascio
Materiale richiesto
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Immagini radiografiche
Referto associato
Copia digitale
Copia cartacea
Altro materiale clinico correlato
Altro materiale richiesto
Area esaminata
Data dell’esame
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Motivo e destinatario della consegna
Motivo della consegna
*
Uso personale
Trasferimento a un’altra struttura
Consulto specialistico
Pratica amministrativa
Altro
Nome del destinatario o della struttura
*
Tipo di destinatario
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Please Select
Struttura sanitaria
Medico specialista
Ufficio amministrativo
Persona interessata
Altro
Note aggiuntive sulla consegna
Modalità di consegna e preferenze
Modalità preferita di consegna
*
Ritiro di persona
Invio elettronico
Spedizione
Altro
Indirizzo di consegna / spedizione
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
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Antigua and Barbuda
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Yemen
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Other
Paese
Fascia oraria preferita per il ritiro
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Istruzioni aggiuntive o modalità alternativa in caso di indisponibilità
Autorizzazioni e conferma finale
Confermo e accetto il rilascio della documentazione radiografica
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Confermo
Dichiarazione di autorizzazione del richiedente
Firma elettronica o nome digitato
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Osservazioni finali
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