Modulo di autorizzazione all’eutanasia animale
Compila questo modulo per autorizzare la procedura, fornire i dati dell’animale e indicare le preferenze sulla gestione successiva.
Dati dell’animale
Specie
*
Please Select
Cane
Gatto
Coniglio
Uccello
Furetto
Altro
Razza
Nome dell’animale
*
Età approssimativa o data di nascita
Sesso
Maschio
Femmina
Non noto
Colore o segni distintivi
Microchip (se disponibile)
Peso approssimativo (kg)
Dati del proprietario o del responsabile
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Indirizzo completo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Città
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Relazione con l’animale
*
Please Select
Proprietario
Responsabile legale
Familiare
Delegato
Altro
Autorizzazione e informazioni cliniche
Conferma autorizzazione all’eutanasia
*
Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Motivo della richiesta
*
Descrizione dei sintomi o della condizione clinica
*
Da quanto tempo è presente il problema
Cure o interventi già tentati
Nome del veterinario o della struttura, se disponibile
Preferenza sul luogo di esecuzione
Please Select
Ambulatorio veterinario
Domicilio
Struttura di ricovero
Nessuna preferenza
Preferenza per la presenza del proprietario durante la procedura
Sì
No
Da valutare
Non ho preferenze
Gestione successiva e conferme finali
Preferenza per la gestione successiva delle spoglie
*
Restituzione al proprietario
Cremazione tramite la struttura
Sepoltura privata
Da concordare con la struttura
Richiesta di restituzione delle spoglie
Sì
No
Note aggiuntive sulla gestione successiva
Confermo di aver compreso le informazioni fornite
*
Ho ricevuto e compreso le informazioni sulle modalità e conseguenze dell’intervento
Ho avuto la possibilità di porre domande e ricevere chiarimenti
Comprendo le opzioni disponibili per la gestione successiva delle spoglie
Conferma finale dell’autorizzazione
*
Confermo l’autorizzazione
Non confermo l’autorizzazione
Firma o accettazione elettronica con data
*
Invia autorizzazione
Invia autorizzazione
Should be Empty: