Modulo di valutazione per dispositivo di mobilità elettrica
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni utili alla valutazione di un dispositivo di mobilità elettrica nel contesto italiano.
Dati della persona assistita
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Età o fascia d’età
*
Meno di 18 anni
18-29 anni
30-44 anni
45-59 anni
60-74 anni
75 anni o più
Comune di residenza
*
Recapito telefonico
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Informazioni sulla mobilità
Descrizione della condizione di mobilità
*
Livello di autonomia negli spostamenti
*
Autonomo
Parzialmente autonomo
Dipendente da assistenza
Altro
Ausili alla deambulazione attualmente utilizzati
Bastone
Stampelle
Deambulatore
Carrozzina manuale
Carrozzina elettrica
Altro
Difficoltà riscontrate in casa e fuori casa
*
Scale
Rampe
Soglie
Superfici irregolari
Spazi stretti
Lunghe distanze
Fatica
Equilibrio
Altro
Distanza media percorsa al giorno (metri)
Contesti d’uso previsti
*
Abitazione
Esterni urbani
Percorsi pedonali
Trasporti pubblici
Luoghi di lavoro/studio
Attività ricreative
Viaggi
Altro
Ambiente di utilizzo
Tipologia di ambiente di utilizzo
*
Abitazione privata
Ambiente lavorativo
Entrambi
Altro
Presenza di spazi interni ed esterni
*
Solo interni
Solo esterni
Sia interni che esterni
Elementi di accessibilità presenti
Scale
Rampe
Ascensore
Piattaforma elevatrice
Nessuno
Altro
Larghezza minima dei passaggi (cm)
Tipo di pavimentazione prevalente
Piastrelle
Parquet
Cemento
Marmo
Moquette
Asfalto
Ghiaia
Altro
Principali ostacoli o criticità ambientali
Requisiti del dispositivo
Tipologia di dispositivo richiesta
*
Please Select
Sedia a rotelle elettrica
Scooter elettrico
Deambulatore elettrico
Carrozzina pieghevole motorizzata
Altro
Ingombro preferito
Please Select
Compatto
Standard
Ampio
Non rilevante
Altro
Peso massimo gestibile (kg)
Autonomia desiderata
Please Select
Fino a 10 km
10-20 km
20-30 km
Oltre 30 km
Non specificata
Regolazioni particolari necessarie
Braccioli regolabili
Schienale reclinabile
Seduta regolabile in altezza
Comandi adattati
Poggiapiedi regolabili
Altro
Trasporto in veicolo
*
Sì, frequentemente
Sì, occasionalmente
No
Da verificare
Frequenza di utilizzo prevista
Giornaliera
Settimanalmente
Occasionalmente
Solo per uscite esterne
Altro
Valutazione funzionale e osservazioni
Obiettivi d’uso del dispositivo
*
Spostamenti autonomi
Partecipazione sociale
Scuola o lavoro
Attività domestiche
Attività ricreative
Trasferimenti
Altro
Attività quotidiane da facilitare
*
Deambulazione breve
Percorsi esterni
Salita/discesa rampe o marciapiedi
Trasporto di oggetti personali
Accesso a servizi pubblici
Visite mediche
Altro
Limitazioni fisiche rilevanti
Note dell’operatore, del richiedente e osservazioni aggiuntive
Dichiarazione finale e invio
Confermo che le informazioni fornite sono complete e corrette
*
Sì
Autorizzo la trasmissione dei dati ai fini della valutazione
*
Sì
Data di compilazione
*
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
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