Liberatoria per lezioni di nuoto
Compila questo modulo per richiedere lezioni di nuoto e dichiarare la presa visione della liberatoria, con i dati necessari all’organizzazione e alla sicurezza.
Anagrafica del partecipante
Nome e cognome del partecipante
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
EtÃ
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Indirizzo completo
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Indirizzo
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CittÃ
Nazione / Provincia
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Afghanistan
Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorussia
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Isole Cayman
Repubblica Centrafricana
Ciad
Cile
Cina
Isole Christmas
Isole Cocos (Keeling)
Colombia
Comore
Congo
Isole Cook
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Cipro
Repubblica Ceca
Repubblica Democratica del Congo
Danimarca
Gibuti
Dominica
Repubblica Dominicana
Ecuador
Egitto
El Salvador
Guinea Equatoriale
Eritrea
Estonia
Etiopia
Isole Falkland
Isole Faroe
Figi (Isole)
Finlandia
Francia
Polinesia Francese
Gabon
Gambia
Georgia
Germania
Ghana
Gibilterra
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungheria
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Indonesia
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Iraq
Irlanda
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Giamaica
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Kiribati
Corea del Nord
Corea del Sud
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Kyrgyzstan
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Libano
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Libia
Liechtenstein
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Malawi
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Maldive
Mali
Malta
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Mauritius
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Antille Olandesi
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
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Nigeria
Niue
Isola Norfolk
Repubblica Turca di Cipro del Nord
Isole Marianne Settentrionali
Norvegia
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Filippine
Isole Pitcairn
Polonia
Portogallo
Portorico
Qatar
Repubblica del Congo
Romania
Russia
Ruanda
San Bartolomeo
Sant'Elena (isola)
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre e Miquelon
Saint Vincent e Grenadine
Samoa
San Marino
Sao Tome e Principe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovacchia
Slovenia
Isole Solomon
Somalia
Somalia
Sudafrica
Ossezia del Sud
Sudan del Sud
Spagna
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Svezia
Svizzera
Siria
Taiwan
Tagikistan
Tanzania
Tailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria
Trinidad e Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucraina
Emirati Arabi Uniti
Regno Unito
Stati Uniti
Uruguay
Uzbekistan
Vanuato
Città del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Comune
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Nome e cognome del genitore o tutore (se il partecipante è minorenne)
Nome
Cognome
Rapporto con il minore
Please Select
Genitore
Tutore legale
Affidatario
Altro
Dettagli del corso di nuoto
Tipo di lezione o corso di nuoto
*
Please Select
Lezione privata
Corso di gruppo principianti
Corso di gruppo intermedio
Corso di perfezionamento
Acquaticità bambini
Acquaticità adulti
Idroterapia/attività dolce
Altro
Livello del partecipante
*
Please Select
Principiante assoluto
Base
Intermedio
Avanzato
Non definito
Data di inizio prevista
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Giorni preferiti
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Orario preferito
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Eventuali esigenze di accessibilità o supporto
Esperienza precedente in acqua
Please Select
Nessuna
Poca esperienza
Esperienza di base
Buona esperienza
Esperienza avanzata
Non specificata
Preferenza su istruttore uomo o donna
Please Select
Uomo
Donna
Nessuna preferenza
Da concordare con il centro
Dichiarazioni di salute e idoneitÃ
Il partecipante è in condizioni compatibili con l’attività in acqua?
*
Sì
No
Eventuali limitazioni fisiche o necessità di assistenza durante la lezione
Allergie o condizioni rilevanti per la sicurezza da segnalare
Il partecipante ha necessità di supporti o ausili specifici per svolgere l’attività ?
No
Sì, durante la lezione
Sì, solo in alcune fasi
Confermi di aver comunicato tutte le informazioni utili alla corretta gestione dell’attività ?
*
Sì
No
Presa visione della liberatoria e consensi
Presa visione della liberatoria per attività di nuoto
*
Accetto
Accettazione delle norme di sicurezza della struttura
*
Accetto
Conferma di responsabilità per i dati forniti
*
Accetto
Consenso al trattamento dei dati personali per la gestione della richiesta
*
Accetto
Consenso all’eventuale contatto per comunicazioni organizzative
Accetto
Conferma di autorizzazione del genitore o tutore se il partecipante è minorenne
Accetto
Data di compilazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Firma del dichiarante
*
Invia liberatoria
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