Liberatoria per lezioni di nuoto
Compila questo modulo per richiedere lezioni di nuoto e dichiarare la presa visione della liberatoria, con i dati necessari all’organizzazione e alla sicurezza.
Anagrafica del partecipante
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Chad
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
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Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
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Grenada
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Guatemala
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Northern Mariana
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
Romania
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
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Somalia
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South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
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Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Comune
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Nome e cognome del genitore o tutore (se il partecipante è minorenne)
Nome
Cognome
Rapporto con il minore
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Genitore
Tutore legale
Affidatario
Altro
Dettagli del corso di nuoto
Tipo di lezione o corso di nuoto
*
Please Select
Lezione privata
Corso di gruppo principianti
Corso di gruppo intermedio
Corso di perfezionamento
Acquaticità bambini
Acquaticità adulti
Idroterapia/attività dolce
Altro
Livello del partecipante
*
Please Select
Principiante assoluto
Base
Intermedio
Avanzato
Non definito
Data di inizio prevista
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Giorni preferiti
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Orario preferito
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Eventuali esigenze di accessibilità o supporto
Esperienza precedente in acqua
Please Select
Nessuna
Poca esperienza
Esperienza di base
Buona esperienza
Esperienza avanzata
Non specificata
Preferenza su istruttore uomo o donna
Please Select
Uomo
Donna
Nessuna preferenza
Da concordare con il centro
Dichiarazioni di salute e idoneità
Il partecipante è in condizioni compatibili con l’attività in acqua?
*
Sì
No
Eventuali limitazioni fisiche o necessità di assistenza durante la lezione
Allergie o condizioni rilevanti per la sicurezza da segnalare
Il partecipante ha necessità di supporti o ausili specifici per svolgere l’attività?
No
Sì, durante la lezione
Sì, solo in alcune fasi
Confermi di aver comunicato tutte le informazioni utili alla corretta gestione dell’attività?
*
Sì
No
Presa visione della liberatoria e consensi
Presa visione della liberatoria per attività di nuoto
*
Accetto
Accettazione delle norme di sicurezza della struttura
*
Accetto
Conferma di responsabilità per i dati forniti
*
Accetto
Consenso al trattamento dei dati personali per la gestione della richiesta
*
Accetto
Consenso all’eventuale contatto per comunicazioni organizzative
Accetto
Conferma di autorizzazione del genitore o tutore se il partecipante è minorenne
Accetto
Data di compilazione
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Firma del dichiarante
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Invia liberatoria
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