• Modulo di valutazione del livello di assistenza

    Compila questo modulo per valutare il livello di assistenza necessario e raccogliere le informazioni utili alla presa in carico.

  • Informazioni generali sulla persona assistita

  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.

  • Condizione attuale e bisogni di assistenza

  • Autonomia nelle attività quotidiane*
  • Mobilità*
  • Capacità di alimentarsi*
  • Igiene personale*
  • Uso del bagno*
  • Bisogni di assistenza presenti

  • Contesto domestico e supporto disponibile

  • Vive da solo o con altre persone?*
  • Barriere architettoniche presenti
  • Presenza di ascensore o scale
  • Supporto disponibile da familiari o assistenti
  • Frequenza del bisogno di assistenza*

  • Servizi richiesti e priorità

  • Tipo di assistenza richiesta*
  • Priorità principali*
  • Urgenza del bisogno*
  • Orari preferiti
  • Giorni della settimana preferiti
  • Tipo di supporto richiesto*

  • Informazioni aggiuntive per la presa in carico

  • Preferenze culturali o linguistiche
  • Esigenze alimentari generali
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