Modulo di segnalazione odontoiatrica pediatrica

Nome e cognome del bambino

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Recapito principale del genitore o tutore

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Nome e cognome del genitore o tutore

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Relazione con il bambino

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Altro

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Motivo del rinvio in forma sintetica

Richiesta di urgenza

Descrizione del problema

Sintomi osservati

Durata del disturbo

Dente o area interessata

Precedenti cure odontoiatriche per il problema

Presenza di dolore

Presenza di sensibilità

Trauma recente

Difficoltà di alimentazione o masticazione

Allergie, condizioni rilevanti o note cliniche non diagnostiche

Carica radiografie

Carica fotografie cliniche

Carica altri documenti pertinenti

Risultati già disponibili

Richiesta specifica al destinatario

Note aggiuntive

Livello di priorità o urgenza

Disponibilità per appuntamento o richiamo

Modulo di segnalazione odontoiatrica pediatrica

Dati del bambino

Informazioni del genitore o tutore

Dati del dentista o della struttura inviante

Motivo della segnalazione e anamnesi odontoiatrica

Esami, documenti e richiesta clinica

Disponibilità, priorità e consenso alla trasmissione