Modulo di comunicazione per casa di riposo
Compila questo modulo per inviare messaggi, richieste o aggiornamenti alla struttura in modo chiaro e organizzato.
Dati del richiedente e del residente
Nome e cognome del richiedente
*
First Name
Last Name
Relazione con il residente
*
Please Select
Familiare
Tutore
Amministratore di sostegno
Caregiver
Altro
Nome e cognome del residente
*
First Name
Last Name
Reparto o stanza
Fascia oraria preferita per essere contattati
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Recapito telefonico
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Preferenza per il canale di comunicazione
*
Telefono
Email
Messaggio SMS
Altro
Oggetto della comunicazione
Tipo di comunicazione
*
Please Select
Informazione generale
Aggiornamento sul residente
Richiesta di chiarimento
Segnalazione
Appuntamento
Visita
Consegna
Altro
Motivo della comunicazione
*
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Dettagli operativi e preferenze
Data e ora preferite per il contatto o l’incontro
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Preferenze linguistiche o necessità di supporto alla comprensione
Italiano
Inglese
Altra lingua
Supporto con linguaggio semplice
Supporto con comunicazione scritta
Supporto con interprete
Altro
Persone da includere nella comunicazione
Autorizzazione a lasciare messaggi
*
Sì, su numero/recapito principale
Sì, ma solo messaggi brevi e non sensibili
No
Note operative aggiuntive per il personale
Invia modulo
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