Liberatoria allergie del salone di bellezza
Compila questo modulo per segnalare allergie, sensibilità e preferenze prima di un trattamento in salone, così da poter valutare e gestire il servizio in modo più sicuro e informato.
Dati anagrafici e contatto
Nome e cognome
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Cognome
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Recapito alternativo (opzionale)
Informazioni sulle allergie e sulla salute
Elenco delle allergie note
*
Sostanze o trattamenti da evitare
*
Colorazioni
Decolorazioni
Prodotti con profumo
Prodotti con nichel
Prodotti con lattice
Prodotti con conservanti
Altro
Reazioni o sintomi avuti in precedenza
Sensibilità a prodotti cosmetici
Creme e lozioni
Shampoo e balsami
Coloranti per capelli
Profumi e fragranze
Prodotti per unghie
Prodotti per la pelle
Altro
La persona è in gravidanza o in allattamento?
No
Gravidanza
Allattamento
Preferisco non indicare
Livello di sensibilità alle sostanze segnalate
Please Select
Lieve
Moderato
Elevato
Non noto
Dettagli del servizio richiesto
Tipo di trattamento richiesto
*
Please Select
Taglio
Piega
Colore
Mèches
Trattamento viso
Manicure
Pedicure
Epilazione
Altro
Data o periodo del servizio
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Nome dell’operatore, se preferito
Prodotti o ingredienti da evitare
Preferenze o note utili per svolgere il servizio in sicurezza
Consenso e dichiarazioni finali
Confermo di aver comunicato tutte le allergie e sensibilità note
*
Sì
Dichiaro di aver compreso i possibili rischi di reazioni allergiche o avverse
*
Sì
Autorizzo l'esecuzione del servizio richiesto nonostante i rischi dichiarati
*
Sì
Confermo di aver letto e compreso la liberatoria e le dichiarazioni finali
*
Sì
Firma
*
Data di sottoscrizione
*
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Invia liberatoria
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