Modulo di consenso per Hydrafacial
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie, confermare la comprensione del trattamento e autorizzare l'esecuzione del trattamento estetico.
Anagrafica della cliente
Nome del centro o studio
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Città
*
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Valutazione iniziale e idoneità al trattamento
La pelle presenta condizioni particolari o problematiche attuali?
*
Sì
No
La pelle è particolarmente sensibile o reattiva?
*
Sì
No
Sono presenti allergie cosmetiche note?
*
Sì
No
Sono presenti irritazioni, arrossamenti o lesioni cutanee attive?
*
Sì
No
Ha effettuato trattamenti estetici recenti sul viso?
*
Sì
No
Utilizza prodotti esfolianti o fotosensibilizzanti?
*
Sì
No
È in gravidanza o allattamento, se pertinente?
Sì
No
Non pertinente
Note o chiarimenti aggiuntivi
Consenso informato e comprensione del trattamento
Confermo di aver compreso la natura del trattamento, il suo obiettivo e i possibili effetti temporanei
*
Sì
Confermo di aver ricevuto spiegazioni chiare e complete sul trattamento
*
Sì
Confermo di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti
*
Sì
Confermo che mi è stato spiegato che il risultato può variare da persona a persona
*
Sì
Autorizzo l’esecuzione del trattamento cosmetico non invasivo
*
Sì
Eventuali richieste o preferenze specifiche
Rischi, controindicazioni e istruzioni post trattamento
Ho letto e compreso le possibili reazioni temporanee dopo il trattamento (arrossamento, sensibilità, lieve gonfiore)
*
Sì
Ho letto e compreso le principali controindicazioni e condizioni che possono richiedere attenzione
*
Sì
Accetto di seguire le raccomandazioni post-trattamento fornite dal centro
*
Sì
Sono consapevole che il trattamento può essere sospeso o modificato per sicurezza e comfort
*
Sì
Note su sintomi, sensibilità o istruzioni personalizzate
Autorizzazioni finali e dichiarazioni
Autorizzo il trattamento Hydrafacial secondo il piano concordato
*
Sì, autorizzo
Dichiaro di aver fornito informazioni complete e veritiere
*
Dichiaro
Non dichiaro
Firma della cliente
*
Nome e firma dell'operatore o del responsabile
*
Nome
Cognome
Data di compilazione
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Preferenza per contatto successivo o promemoria post trattamento
Promemoria via telefono
Promemoria via email
Nessun contatto successivo
Invia consenso
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